1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿窒息,定义：指婴儿出生时,无自主呼吸,或,呼吸抑制,，而导致低氧血症、高碳酸血症，代谢性酸中毒，是新生儿死亡和儿童伤残的主要原因。,病因：,窒息的本质就是,缺氧,，凡是影响,胎盘气体,或,肺气体,交换的因素均可导致窒息，一般发生在产程开始后，也可在妊娠期。新生儿窒息多为胎儿窘迫的延续。,1,、孕母因素,2,、胎盘因素,3,、脐带因素：,4,、胎儿因素：,5,、分娩因素：,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,窒息的病因,年龄过大,或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,胎盘因素,脐带过短,脐带打结,脐带脱,垂,脐带,绕颈,脐带因素,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸改变,血液生化和代谢改变,
2、正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力,、体循环阻力,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,原发性呼吸暂停,(primary apnea),缺氧初期,呼吸加深加快,缺氧继续,呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀,病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停,(secondary apnea),缺氧持续,几次喘息样呼吸,呼吸停止,肌张力消失、,对刺激无反应、,苍白、心率和血压持续,此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,PaO,2,、,pH,及混合性酸中毒,糖代谢紊乱,早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或,继之糖原耗竭血糖,高胆红素血症,胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素,低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠,低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,临床表现及诊断,1,、胎儿宫内窘迫的延续,早期：胎动增加 胎心增快,160,次,/,分,晚期：胎动减少或消失 胎心下降,100,次,/,分 羊水污染（肛门括约肌松弛 胎粪排出）。,2,、新生儿窒息的分度
3、,Apgar,评分是评价刚出生婴儿情况和复苏是否有效的可靠指标。内容包括,5,项心率,(pulse),呼吸,(respiration),肌张力（,activity,）肤色,(appearance),对刺激的反应,(grimace),每项,2,分。如下表。,新生儿,Apgar,评分标准,0,分,1,分,2,分,心率,0,100,次,/,分,100,次,/,分,呼吸,无,慢，不规则,正常，哭声响,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,对刺激反应,无反应,有些动作，如皱眉,哭，喷嚏,肤色,苍白或青紫,身体红，四肢青紫,全身红,Apgar,评分的意义,Apgar,评分,1,分钟,Apgar,评分作为判断窒息的标准，而,5,分钟及,10,分钟评分用于评判复苏和预后。,1,分钟,Apgar,评分：,：,8-10,分正常，,：,4-7,分,轻度窒息,，,：,0-3,分,重度窒息。,但近年单独的,Apgar,评分不作为评估窒息的唯一标准，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时，因此美国儿科学会、妇产科学会共同制订以下窒息诊断标准：,脐动脉血,PH,7.0,Apgar,评分,0-3,分，并持续时间,5,分钟,神
4、经系统表现：惊厥 昏迷 肌张力低,多脏器损伤,多脏器损伤的表现,1,、,中枢神经系统,：缺氧缺血性脑病 颅内出血,2,、,呼吸系统,：羊水或胎粪吸入综合征 持续性肺动脉高压 肺出血 新生儿呼吸窘迫综合征,3,、,心血管系统,：缺氧缺血性心肌损害：心律失常（窦性心动过缓 早搏等）心力衰竭 心源性休克,4,、,泌尿系统,：肾功能不全 肾功能衰竭 肾静脉血栓形成,5,、,代谢,：高血糖 低血糖 低钙 低钠,6,、,消化系统,：应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重或延长,辅助检查,对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水污染情况，或胎头露出宫口取头皮血（头皮毛细血管）行血气分析，评估缺氧程度,;,生后查动脉血气、血糖、电解质、尿素氮等指标。,头颅,B,超及头颅,CT,可早期发现颅内出血，缺氧缺血性脑病等。,X,线了解肺部病变如吸入性肺炎、肺不张等。,窒息复苏治疗,复苏前的准备,窒息往往是胎窘的延续，发现胎窘或可能发生窒息需及时做好人员准备和复苏器械准备，由产科、儿科、助产士、麻醉师共同协助完成。,ABCDE,复苏方案,A,（,a,irway,）气道：开放气道 清理呼吸道,B,（,b,reathi
5、ng,）呼吸：建立呼吸，改善通气关键,C,（,c,irculation,）循环：维持正常循环,D,（,d,rug,）药物：药物治疗,E,（,e,valuation,）评估：评估,-,决策,-,措施,-,再评估,-,再决策,-,再措施循环进行。,复苏步骤和程序,最初评估,初步复苏步骤,气囊面罩正压人工呼吸,胸外心脏按压,药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估,4,项指标,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,?,任何,1,项为,“,否,”,初步复苏,!,初步复苏步骤,1.,保 暖,4.,擦 干,5.,刺激,3.,清理呼吸道,要求在生后,30,秒内完成,2.,摆好体位,摆好体位,:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出,羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义：,呼吸规则、肌张力好及心率,100,次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,1,、初步复苏,30,秒（保暖 体位 吸引 擦干 刺激）,2,
6、、进行人工正压通气,30,秒,评价：呼吸暂停、抑制或心率,100,次,/,分,3,、正压通气,+,胸外按压,30,秒,评价：心率,60,次,/,分,4,、使用肾上腺素,评价：心率仍,60,次,/,分,有自主呼吸存且心率,100,次,/,分 但有青紫需吸氧，若吸氧后持续发绀需正压通气，无青紫继续观察,心率,60,次,/,分停止胸外按压,出现自主呼吸及心率,100,次,/,分停止正压通气,复苏流程图,大部分患儿需要,1,和,2,两部完成复苏，极少数重度窒息患儿需,1.2.3.4,四步完成。,人工正压通气,两种方式：复苏囊,+,面罩 气管插管,+,复苏囊,器械：复苏囊,+,面罩,+,气管插管,频率：按压次数,40-60,次,/,分，与胸外按压同时进行时按压次数,30,次,/,分。,压力：最初几次,30-40cmH,2,O,，一般压力,20cmH,2,O,。,面罩：刚好覆盖口鼻为宜，用,C-E,手法固定，面罩太大漏气或压迫眼睛，太小影响复苏效果。,若面罩气囊加压效果不佳可用气管插管下正压通气。,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,放置喉镜的解剖标志,气管插管,胸外按压,部位：胸骨下,1/3,频率：,90,次,/,分,(,与正压通气配合比例,3,：,1,，胸外按压,90,次，正压通气,30,次,),手法：双手拇指法 单手双指法 垂直下压,下压幅度：胸廓前后径的,1/3,双拇指并排或重叠于患儿,胸骨体下,1/3,处，其他手指,绕胸廓托在背后,拇指法,右手中、食指指端垂直压胸,骨下,1/3,处，左手托患儿背部,双指法,药物治疗,肾上腺素,：,1,：,10000,肾上腺素，,0.1-0.3ml/kg,，气管内滴入或脐静脉静推，无效隔,5,分钟可重复用药。,其它药物：纳洛酮 生理盐水 血浆 碳酸氢钠,复苏后监护和转运,监测体温、心率、呼吸、血压、尿量、血糖、血气分析。转运至新生儿重症监护室治疗。观察窒息后的多脏器损伤可能。,预后,窒息持续时间对预后起关键作用。慢性缺氧及重度窒息复苏不及时或方法不得当可导致预后不良,。,窒息的预防,加强围生期保健，及时处理高危妊娠。,加强胎儿监护，避免宫内缺氧。,推广,ABCDE,复苏技术，培训产、儿科医护人员。,各级医院产房需配备复苏器械。,每个分娩都需有掌握复苏技术的人员在场。,
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