高龄妇女生育和再生育的产科合并症风险预防和治疗

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,CONTENTS,内容,妊娠合并内科疾,病,胎盘与羊水,分娩方式,胎儿及新生儿结,局,妊娠期特有疾病,心理健康问题,01,02,03,04,05,06,2,妊娠期特有疾病,妊娠,期,特有疾病,3,妊娠,期,特有疾病,妊娠期高,血,压疾病,高龄产妇妊,娠,期,高血压的发,生,率,随年龄的增,高,而,增加，在,2,034,岁、,34,40,岁、,40,岁发生率分别为,1,0.7%,、13.8%,、14.1%,。,高龄产妇妊,娠,期,高血压疾病,发,生,率的增高可,能,与,血管内皮损,伤,随,年龄的增加,呈,进行性加重,改,变,有,关,当血管内皮,细,胞,受损时，血,管,内,皮源性舒张,因,子,分泌减少，,收,缩,因子产生增,加,，,引起外周血,管,痉,挛，子宫、,胎,盘,缺血，诱发,妊,娠,期高血压疾,病,文献报道高,龄,孕,产妇妊娠期,高,血,压疾病的发,生,率,是非高龄孕,产,妇,的5,倍,，并且,经产妇妊娠,期,高,血压疾病的,发,生,率低于初产,妇,。,因此，对于,高,龄,孕产妇特别,是,初,产

2、妇要加强,孕,期,监测，及时,预,防,并诊断妊娠,期,高血压疾病,，,防,止病情发展,危,及,母儿生命,。,妊娠,期,特有疾病,妊娠期糖,尿,病,34,40,岁和,40,岁组妊娠期糖尿,病,发,生率分别是,2,034,岁,组,的2,.26,和6,.26,倍,高龄产妇胰,岛,分,泌胰岛素能,力,下,降,胰岛素受体,亲,和,力逐渐减,弱,中年孕妇易,发,生,肥胖，从而,过,度,刺激胰岛,B,细胞代偿性分泌胰岛,素,进而造成,机体处于高,胰,岛,素血症状态,，,导,致靶细胞对,胰,岛,素敏感性下,降,应该高度重,视,高,龄孕产妇妊,娠,期,糖尿病筛查,，,严,密监测血,糖,妊娠,期,特有疾病,产后出血,高龄产妇产,后,出,血的发生率,是,年,轻产妇的,5,.5倍,高龄初产妇,精,神,紧张、产程,体,力,消耗大，子,宫,肌,纤维老化损,伤,，,影响子宫,收,缩功能导致,产,后,出,血,高龄产妇常,伴,有,子宫或宫腔,手,术,史、感染等,损,伤,子宫内膜，,引,起,胎盘粘连,、,前置胎盘、,胎,盘,植入等导致,产,后,出血,。,妊娠期高血,压,疾,病、多胎妊,娠,、,糖尿病、子,宫,肌,瘤等均可

3、导,致,产,后出,血,应加强产前,及,产,后监护，防,止,高,龄产妇严重,产,后,出血的发,生,妊娠期特有疾病,妊娠,合,并内科疾病,7,妊娠,合,并内科疾病,贫血、甲亢,、,心,脏病、血小,板,减,少,凝血功能异,常,静脉血栓栓,塞,妊娠,合,并内科疾病,01,02,03,04,凝血功能异,常,与,高龄女性生,育,问,题,血栓前状态,（,prethrombotic,state,，,PTS,）是指多因,素,引起的凝血,、,抗凝和纤溶,系,统,功能失调的,一,种,病理性过程,，,有,引发血栓形,成,的,多种血液学,改,变,。,生理状态下,，,机,体的血液细,胞,成,分、血管功,能,及,血循环中的,凝,血,、,抗凝、纤溶,系,统,处于动态平,衡,，,以维持机体,正,常,功能,。,雌激素具有,营,养,血管内皮细,胞,作,用，使凝血,与,纤,溶功能维持,最,适,水,平。随着年,龄,增,加，卵巢功,能,下,降，卵泡逐,渐,耗,竭，雌激素,分,泌,减,少，对血管,内,皮,的营养作用,减,弱,，凝血和（,或,）,抗凝因子活,化,异,常,，,血液纤溶活,性,降,低，血流处,于,持,续的病理性,高,凝,

4、状态，形成,P,TS,女性随着年,龄,增,加,P,TS,发生的风,险,逐步升高，,35,岁,以,上女性可疑,P,TS,筛查阳性率,为,4,5.12%,。,PTS,可引起子,宫,局部组织和胎盘形成,微,血栓，子宫内膜及胎,盘,血流,灌注不足，,引,起,胚胎组织缺,血,缺,氧坏死，最,终,导,致不孕、自,然,流,产、,FGR,以及围产,期,疾,病等不良妊,娠,结局。,9,妊娠,合,并内科疾病,D-,二聚体是血浆,交,联,纤维蛋白的,特,殊,降,解,产物，在各,种,血,栓形成性疾,病,及,生理性,高,凝状态时均,有,升,高，是反映,体,内,纤溶活,性,的特异性分,子,标,志物,。,D-,二聚体水平随,年,龄,的增长而升,高,D-,二聚体,0.5,mg/L,女,性胚胎种,植,时的子宫,内膜容受性,下,降,，可能与子,宫,局,部形成,微,小血栓有关,。,凝血功能异,常,与,高龄女性生,育,问,题,高龄,不,孕,高龄女性,P,TS,可导致胚胎,种,植失败：,（,1,）影,响,子宫内膜的充分生长,。,（,2,）阻,断,母体与胚胎循环的早,期,交换。,（,3,）凝,血,因子,、凝血酶原的,基,因突变,

5、可能与遗传,性,易,栓症患者胚,胎,种,植失,败,有关,。,妊娠,合,并内科疾病,凝血酶时间,（,thrombin,time,，,TT,）,作为临,床,检测凝血功,能,的,指标之一，,检,测,的是内源,性,凝血和外源,性,凝,血的共同途,径,，,反映机体,总,体抗凝状态,，,是,机体在各种,凝,血,、抗凝及,纤,溶系统作用,下,的,最终凝血状,态,表,现,。,复发性流产,患,者,T,T,水平明,显,低于正常孕妇组,，,显示其血液,处,于,相对高凝状,态,。,凝血功能异,常,与,高龄女性生,育,问,题,高龄,复,发,性流,产,高龄是复发,性,流,产发生的高,危,因,素,约,1/3,的复,发,性流产患者具有,P,TS,，而,且,其,D-,二聚体水平,与,流,产次数呈正,相,关,。,对复发性流,产,患,者及早采取,孕,前,干预,治,疗，将,D-,二聚体,控,制,在一定范围,内,，,利,于改善血液,高,凝,状态，可降,低,复,发性,流,产的发生,率,妊娠,合,并内科疾病,凝血功能异,常,与,高龄女性生,育,问,题,FGR,与围,产,期,疾,病,随着妊娠的,进,展,，妊娠过程,中,产,生的,滋,

6、养叶碎片等,通,过,血液进入肺,循,环,，溶,解,释放大量组,织,凝,血活酶，引,发,血,管内,凝,高龄女性随,着,妊,娠时间的增,加,，,血浆,P,T,、,APTT,呈进行性缩短，表,明,内,源性凝血和,外,源,性凝血因子,活,性,增高，血液,呈,高,凝状态和,血,栓形成倾向,。,与正常孕妇,相,比,，妊娠高血,压,疾,病患者,P,T,水,平明显缩短,，,FIB,增加,。,血，继发性,纤,溶,系统启动以,清,除,血栓,，,导致孕妇体,内,D,-,二聚体水平进行,性,升,高,，,机体处于过,分,高,凝状态并有,继,发,性纤,溶,的可能，可,诱,发,DIC,、静脉,血,栓栓塞、,妊,娠期高血压,综,合,征及产后大,出,血,等疾病,。,孕妇,D-,二聚体的,检,测,有助于诊断,妊,娠,及,分娩期并发,症,。,妊娠,合,并内科疾病,血小板聚集,率,（,PagT,）,增高可导致高,龄,女,性凝血,凝血功能异,常,与,高龄女性生,育,问,题,FGR,与围,产,期,疾,病,同型半胱氨,酸,（,homocysteine,，,HCY,）是甲硫,氨酸代谢过,程,中产生的一种硫氨基酸,，,是继发,功能亢进

7、、,纤,溶减弱，造成绒毛间隙,血,管和子宫,性,P,TS,的病因之一,，,也是继发性,P,TS,的病理表现,。,螺旋动脉形,成,血栓，引起血管内皮细,胞,基底膜受,损，进一步,加,速微血栓形成，影响胎,盘,血供，导,致流产及妊,娠,分娩期并发症等疾病的,发,生,高龄妊娠期,高,血压疾病患者常伴有微,循,环血栓栓,塞，血小板,特,异蛋白,-,血栓蛋白（,-TG,）、血浆,血栓素,A2,和血小板粘附,活,性增高，激活凝血过程，,使,纤维蛋白,原,相对增高，血浆粘稠度,增,加，这些,均提示血小,板,被激活和血小板功能亢,进,在妊娠高,血压综合征,的,发病中起着重要作用,HCY,升高与高龄女,性,不明原因复发性流产、,FGR,及围产期,疾,病等不良妊娠的发生密,切,相关,高,HCY,血症可造成,血,管内皮细胞损伤，机体,凝,血、抗凝和,纤,溶系统破坏，脂质代谢,异,常，使,机体处于,P,TS,，影响子宫,胎,盘,循环而导致,胎,盘,微血栓形成,，,导致流产；另外血管内,皮,细胞损,伤后，引起,内,皮素,-,1,分泌增加、,前,列,环素及血,管内皮衍生,松,弛因子分泌减少，导致,血,管舒缩,因子

8、平衡紊,乱,，最终导致妊娠高血压,疾,病的发,生。,高,龄,女,性,应,密,切,监,测,凝,血,功,能,相,关,指,标,，,必,要,时,加,以,干,预,，,以,维,持,凝,血,功,能,正,常,，,获,得,正,常,妊,娠,。,14,妊娠,合,并内科疾病,静脉血栓栓,塞,包,括深静脉血,栓,形,成（,DVT,）,和肺栓塞（,PE,）。,DVT,时下肢血栓脱,落,、随,循环至肺导,致,P,E,。,DVT,较,PE,常见,，,PE,是,D,VT,最严重的并,发,症,。,妊娠相关的,D,VT,与非,孕,期,的,D,VT,相,比,，其栓,塞并发症、,血,栓,后综合征（,慢,性,下肢痛、,难,治性下肢肿,胀,、,下肢溃疡）,的,风,险明显增加,。,妊娠期深静,脉,血,栓,危险因素,育龄期女性,在,妊,娠期患静脉,血,栓,栓,塞,的风险是非,妊,娠,期的,4,倍,；,晚孕期风险,最,高,，产后六周,风,险,增加,。,妊娠期,D,VT,的发,生,率,是,1,.1/1000,次分,娩,。,多发生于左,侧,（,80%,）,，,多发生,于,盆腔静脉系,统,（,60%,）,。,加压超声检,查,D-dimer,磁

9、共振成像,或,静,脉造,影,抗凝是治疗,的,主,要部分，低,分,子,肝,素（,LMWH,）,是,首,选药物，但,最,佳,的治疗时间,和,剂,量尚不明确,。,孕期治疗方,案,的,选择需结合,胎,儿,安,全、药代动,力,学,改变、产前,和,分,娩,期的出血风,险,以,及分娩镇痛,/,腰,硬,联,合麻醉的出,血,风,险进行综合,评,估,。,妊娠期特有疾病,胎盘,与,羊水,15,胎盘,与,羊水,前置胎盘，,特,别,是瘢痕子宫,再,妊,娠凶险性前,置,胎,盘、胎盘植,入,发,生率逐年升,高,胎盘早,剥,羊水过多、,羊,水,过,少,妊娠期特有疾病,分娩,方,式,17,分娩,方,式,高龄产妇剖,宫,产,率随年龄的,增,加,呈增高趋势,。,爱尔兰2,000-2011,年2034,岁,、3440岁、40岁,组,单,胎初产妇剖,宫,产率逐渐,增高，分别,为,23.8%、37.0%、54.4%,。,芬兰2008,年,单,胎初产妇在,同,样,年龄分组下剖,宫,产,率为20%、35%、41%，,亦,随,年,龄的增加而,增,高。,高龄产妇随,年,龄,的增加，子,宫,的,收缩功能逐,渐,降,低，子宫肌,层,动,脉管

10、壁肌层,由,于纤维化而,增,厚,，子宫动脉,内,膜,逐渐增厚且,出,现,粥样斑块改,变,，,宫颈组织弹,性,差，会阴延,展,性,也降低，妊,娠,期,和分娩期并,发,症,增加,。,高龄孕产妇,剖,宫,产率高与妊,娠,合,并症或并发,症,、,胎儿因素以,及,产,妇选择有关,。,高龄妇女主,动,要,求行剖宫产,术,的,比例较正常,年,龄,层高,。,妊娠期特有疾病,胎儿,及,新生儿结局,19,胎儿,及,新生儿结局,胚胎异常及,出,生,缺陷发生率,增,高,作为世界上,人,口,最多的国家,，,我,国也是出生,缺,陷,高发国家，,随,着,二孩政策放,开,后,，,这一现象更,加,严,峻。目前出,生,缺,陷发生率已,达,5.6%，也即约每,半,分,钟就有一个,出,生缺陷儿出,生,。,主要出生缺,陷,疾,病分别是先,天,性,心脏病、神,经,管,缺陷、先天,性,听,力障碍、唐,氏,综合征和地,中,海,贫血等,。,出生缺陷的,主,要,原因有遗传,因,素,如单基因缺,陷,、,染色体异常,；,环,境因素如孕,期,感染、孕期,接,触,有害物质等,。,世界卫生组,织,将,出生缺陷的,预,防,措施分为三,级,，,预防工

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