儿科疾病的诊断和治疗

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科疾病的诊断与治疗,目 录,儿童病史采集和体格检查,儿科的治疗原则及特点,小儿体液平衡特点及液体疗法,1,2,3,学习目标,熟悉,儿科治疗的基本原则，小儿体格检查的内容和注意事项，液体疗法中常用溶液的组成及应用。,掌握,小儿用药的特点，小儿液体疗法的治疗原则及方法，小儿体液平衡及其紊乱的临床表现,核心名词,Dehydration,isotonic dehydration,hypertonic dehydration,hypotonic dehydration,metabolic acidosis,Hypokalemia,脱水,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症,病史的采集,P98,一般项目,现病史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、家族史,二、儿童病史采集和体格检查,二、儿童病史采集和体格检查,测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法,测量呼吸和脉搏,测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的,1/2,2/3,。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（,mmHg

2、,）,=80+(,年龄,*2),，舒张压为收缩压的,2/3,体格检查,各个系统的检查,儿童用药特点,P116,肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差,儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢,儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差异,胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响,儿童易发生电解质紊乱,三、儿童用药特点,儿童药物选用（看看）,抗生素的应用,镇静药的应用,镇咳祛痰药的应用,止泻药和泻药的应用,退热药的应用,肾上腺皮质激素的应用,三、儿童用药特点,儿童药物剂量计算（看看）,按体重计算,此法是最常用、最基本的计算方法。,三、儿童用药特点,每日（次）剂量=患儿体重(,kg,)每日（次）每千克体重所需药量,儿童体表面积可按下列公式计算，也可按,“,儿童体表面积图或表,”,求得。,如体重,30kg,，儿童体表面积（,m,2,）,=,体重,（,kg,）,0.035+0.1,如体重,30kg,，儿童体表面积（,m,2,）,=,体重,（,kg,）,-30,0.02+1.05,按体表面积计算,每日,（,次）剂量,=,患儿体表面积,(,m,2,),每日（次）每平

3、方米,体表面积所需药量。,三、儿童用药特点,儿童药物剂量计算,按年龄计算,此法简单易行，用于剂量幅度大、不需十分精确的 药物，如营养类药物。,从成人剂量折算,儿童剂量=成人剂量,儿童体重（,kg）50,三、儿童用药特点,儿童药物剂量计算,体液的总量和分布,四、儿童体液平衡特点及液体疗法（,P120,）,儿童体液平衡特点,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液。,体 液,细胞内液,细胞外液,血 浆,间质液,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,各年龄期的体液分布（占体重）,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,年 龄,细胞内液,细胞外液,体液总量,血浆,间质液,足月新生儿,35,6,37,78,1,岁,40,5,25,70,2,14,岁,40,5,20,65,成人,40,45,5,10,15,55,60,体液的电解质组成,早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。,细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大。,细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主；,细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液

4、平衡特点,体液的电解质组成,血浆中阴阳离子几乎相等：约,150mmol/L,Na,Cl=3,2,，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。,血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。,血浆渗透压,=,（血钠,+10,）,2,血浆渗透压正常,300mmol/L,（,280,320mmol/L,）,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,阳离子,mmol/L,阴离子,mmol/L,Na,+,142 Cl,-,103,K,+,5 HCO,3,-,27,Ca,2+,2.5 HPO,4,2-,1,Mg,2+,1.5,其他,20,总 量,151 151,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,血浆电解质组成,儿童体液平衡特点,水代谢的特点,水需要量大,交换率高,不显性失水多,肾脏调节功能差,易脱水,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,失水途径,失水量,不显性失水,42,（肺）,（,14,）,（皮肤）,（,28,）,皮肤显性出汗,20,大便,8,小便,50,80,合计,120,150,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,正常小儿每天

5、失水量（,ml/100Kcal,）,儿童体液平衡特点,脱水,（,dehydration,）,：,是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。,程度,：,指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,轻 度,中 度,重 度,失水占体重比例,（,ml/kg,）,5%,（,30,50,）,5%,10%,（,50,100,）,10%,（,100,120,）,精神状态,稍差或略烦躁,萎靡或烦躁不安,淡漠或昏迷,皮肤,稍干、弹性稍差,干、苍白、弹性差,干燥、花纹、弹性极差,黏膜,稍干燥,干燥,极干燥或干裂,前囟和眼窝,稍凹陷,凹陷,明显凹陷,眼泪,有,少,无,口渴,轻,明显,烦渴,尿量,稍少,明显减少,极少或无尿,四肢,温,稍凉,厥冷,周围循环衰竭,无,不明显,明显,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,脱水程度,指现存体液渗透压的改变。,等渗性脱水,（,isotonic dehydration,）,：,水与

6、电解质等比例损失,血钠：,130,150mmol/L,主要是细胞外液丢失,此类型脱水临床最多见,脱水性质,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低渗性脱水,（,hypotonic dehydration,）,：,失钠失水,血钠,130mmol/L,细胞外 细胞内,渗透压低,脑细胞水肿,易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。,多见于营养不良儿伴腹泻。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高渗性脱水,（,hypertonic dehydration,）,：,失水失钠,血清钠,150mmol/L,细胞外 细胞内,水,渗透压 高,口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状,脑细胞脱水,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,不同性质脱水鉴别要点,等渗性,低渗性,高渗性,主要原因,呕吐、腹泻,营养不良伴腹泻,腹泻时补含钠液过多,水、电丢失比例,成比例丢失,电解质水,水电解质,血钠（,mmol/L,）,130,150,130,150,渗透压,(mmol/L,）,280,320,280,320,主要丧失液区,细胞外液,细胞外液,细

7、胞内脱水,临床表现,一般脱水征,脱水征,+,循环衰竭,口渴烦躁高热惊厥,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,（,metabolic acidosis,）,临床最为常见。,原因：,呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；,摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体；,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,致,乳酸堆积；,肾血流量不足，尿量减少，,排酸减少，,引起酸性代谢产物堆积体内。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,分度：,根据血,HCO,3,-,或二氧化碳结合力（,CO,2,CP,）的测定结果，分为三型：,轻度：,18,13mmol/L,（,40,30Vol%,）,中度：,13,9mmol/L,（,30,20Vol%,）,重度：,9mmol/L,（,20Vol%,）,表现：,萎靡，嗜睡，呼吸深快，恶心呕吐。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,治疗：,去除病因；,补充碱性液体，首选,5%,碳酸氢钠。,临床应用时一般应加,5%,或,10%GS,稀释,3.5,倍成等张液体（,1.4%,碳酸氢

8、钠）。,5%,碳酸氢钠每次,5ml/Kg,，可提高,CO,2,CP(HCO,3,-,)4.5 mmol/L,（,10VOL,）,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,（,hypokalemia,）,血钾,3.5mmol/L,（正常,3.55.5mmol/L,）,原因：,进食少，钾摄入量不足,呕吐、腹泻丢失大量钾,血钾被稀释,钾向细胞内转移,利尿后排钾,糖原合成消耗钾,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,脱水酸中毒纠正,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,临床表现：,神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失；,心脏损害：如心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示,ST,段下降，,T,波低平、双向或倒置，出现,U,波等；,肾脏损害,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,治疗：,主要治疗原发病和补充钾盐。,氯化钾一般每日,3,4mmol/kg,（,220,300mg/Kg,），,重者每日,4,6mmol/kg,（,300,450mg/Kg,）。,补钾常以静脉输入，但如患

9、儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度,不能超过,0.3%,，,静滴时间不应短于,8,小时,，,切忌静脉推注,，,以免发生心肌抑制而导致死亡。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1有尿补钾,2静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注,3每日滴注时间不应小于8h,4一般补46天,5剂量：每天34mmol/Kg，即10%kcl 23ml/（kg.d）,（V+PO）,补钾注意事项,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,低钾血症,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。,主要表现为手足搐搦和惊厥。,治疗：静脉缓注,10%,葡萄糖酸钙或深部肌内注射,25%,硫酸镁。,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,常用溶液,非电解质溶液：,5%,和,10%,葡萄糖液,电解质溶液,生理盐水（,0.9%,氯化钠）：等渗,碱性溶液：,1.4%NaHCO,3,等渗；,5,%NaHCO,3,高渗,10%KCl,溶液：,静滴时稀释成,0.2%,0.3%,混合溶液,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,几种常用混合液的

10、配制,溶液种类,5%,或,10%GS,（,ml,）,10%,氯化钠（,ml,）,5%,碳酸氢钠（,ml,）,渗透压,或张力,2:1,液,500,30,47,等张,1:1,液,500,20,1/2,张,1:2,液,500,15,1/3,张,1:4,液,500,10,1/5,张,2:3:1,液,500,15,24,1/2,张,4:3:2,液,500,20,33,2/3,张,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,(5%NaHCO,3,47ml,+5%GS 120ml),1.4%167,5%,？,？,47,1.87%167,11.2%?,?30,生理盐水,1.4%NaHCO,3,(1.87%NaL),500ml,2,1,333,167,2,:,1,液,0.9%333,10%?,?30,(10%NaCl 30ml,+5%GS 303ml),四、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体的配制：,生理盐水,G.S,1.4%NaHCO,3,或,1.87%NaL,2 :3 :1,166.7 250 83.3,2,:,3,:,1,溶液,四、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体的配制：,口服补液盐,(ORS ),成

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