乳腺癌的放射治疗技术

1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌的放射治疗技术,一,.,概述,1,，,发病率,2,，,应用解剖,3,，淋巴引流,4,，诊断,5,，临床分期,6,，治疗,7,，放射治疗,二，治疗体位,三，乳房与胸壁的照射技术,四，淋巴引流区域的照射,五，胸壁照射与淋巴引流区照射野的衔接,六，适形调强照射技术,七，乳腺癌保乳术后的图像引导放疗技术,一，概述,1,，发病率,世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（%）,男性 女性,1 肺癌,66.7 (17.6,),乳腺癌 71.9 (19.1),2 胃癌,47.2 (12.,3),子宫颈癌,43.7 (11.6),3 结直肠癌,33.1 (8.6),结直肠癌,34.6 (9.2),4 前列腺癌 29.1 (7.6)胃癌,28.2 (7.5),5 口咽癌,27.0 (7.0),肺癌,21.9 (5.8),6 肝癌,21.4 (5.6),卵巢癌,16.2 (4.3),7 食道癌,19.6 (5.1),口咽癌,14.3 (3.8),8 膀胱癌,18.2 (4.7),子宫体癌,14.0 (3.7),

2、9 淋巴瘤,18.1 (4.7),淋巴瘤,13.5 (3.6),10白血病,12.1 (3.1),食道癌,10.8 (2.9),2,应用解剖,乳腺附着于胸大肌筋膜表面，一般位于第,2-6,前肋之间，内界为胸骨缘，外界为腋前线。,乳腺实质由腺泡及乳管，乳腺小叶组成。,乳腺间质有丰富的血管淋巴网。,3,，诊断,临床诊断和影像学诊断,临床诊断：问诊，视诊，扪诊,影像学诊断：钼靶，超声，,CT,，,MR,病理学诊断,80%,为浸润性导管癌,以,SBR,分级表示恶性程度,I-III,级，其细胞增生活跃程度逐渐增高，恶性程度增加，相应的发生远处转移的机会增加。,4,，临床分期,1997 UICC-AJCC,分期,Tx,原发肿瘤无法评估,T0,无原发肿瘤证据,Tis,原位癌,包括无实质肿瘤的乳头,Pagets disease,T1,原发肿瘤最大径,2cm,及以下,T2,原发肿瘤最大径,2cm-5cm,之间,T3,原发肿瘤最大径超过,5cm,T4,任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁,或皮肤,T4a,侵犯胸壁,T4b,皮肤水肿,(,包括橘皮症,),或乳腺皮肤溃 疡,或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺,T4c,兼有,T

3、4a,和,T4b,T4d,炎性乳腺癌,Nx,区域淋巴结无法评估,N0,无区域淋巴结,N1,同侧腋淋巴结转移可活动,N2,同侧腋淋巴结融合或固定,N3,内乳淋巴结转移,Mx,远处转移情况无法评估,M0,无远处转移,M1,有远处转移,包括同侧锁骨上淋巴结转移,5,，淋巴引流,第,I,组腋淋巴结,胸小肌外侧,第,II,组腋淋巴结,胸小肌深面,第,III,组腋淋巴结,胸小肌内侧,6,，乳腺癌的治疗,外科手术,放射治疗,化疗,内分泌治疗,局部或,区域性,治疗,全身治疗,7,，放射治疗在综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗,高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗,无手术指征的晚期乳腺癌的放疗,局部复发患者的放疗,远处转移的姑息性放疗,二，治疗体位,患者仰卧于乳腺托架上，对于乳腺较大的患者或需要单前野照射锁骨上下区的患者，可调整托架板高度，使乳腺垂向脚方向及锁骨上下区与床面平行。,对于其他患者，托架板高度可以为零。,斜板应用目的：,1.,纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动,2.,使内切野的皮肤投影尽可能平直,3,，避免仰卧后乳腺组织向上滑动,通常采用的体位是：病人采取仰卧位，使用乳

4、腺托架使治疗侧上臂外展,90,度，胸壁与水平线造成的角度通过,5-25,度斜行垫板来纠正，使切线野后界与胸阔走行尽可能平行,乳腺托架摆位参数表格,三，乳房与胸壁的照射技术,1,，完整乳房照射,保乳术后全乳房照射同侧乳腺局部复发率可从,26%,降到,7%,选用,4-6MV,的,X,射线，进行切线野,+,楔形板照射,钴,60,照射皮肤剂量偏高，影响后期美容效果，且半影较大，不利于降低肺受量,全乳腺照射,45-50Gy,分次剂量为,1.8-2Gy,每周照射,5,次,内界：体中线，外界：腋中线,上界距乳房组织最上缘约,2cm(,如果有锁骨上野，则需与之衔接,),下界为乳房皱褶下,1-2cm,，,后界包括,1-2cm,肺组织,，,前界开放，留出,1.5-2cm,空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。,核实手术疤痕在射野覆盖范围内。,乳腺在体表形成胸壁曲面，造成剂量分布不均匀，常选用相应的楔形板得到更好的均匀剂量分布,2,，乳房改良根治术后胸壁的照射,乳房改良根治术后部分具有局部复发危险因素的病人需要接受术后胸壁放疗。基本照射技术同完整乳房,X,线切线野照射。,与完整乳房不同，胸壁手术瘢

5、痕长且不规则，必须把瘢痕全长包括在射野剂量稳定的区域内，胸壁照射需保证足够皮肤和皮下剂量。,电子线全胸壁照射是另一项技术，单前野，技术简单易行，缺点胸壁外侧剂量覆盖差。,电子线能量选择必须根据,CT,测得的胸壁厚度而定，以,9-12Mev,居多,四，淋巴引流区域的照射,锁骨上淋巴引流区域的照射,内乳淋巴结区的照射,腋淋巴结区的照射,1,，锁骨上淋巴区域照射野,锁骨上淋巴区域照射野的边界决定于照射靶区的需要。,如果病人经过改良根治术和第,组腋淋巴结清扫，靶区为锁骨上淋巴结和第,组腋淋巴结，则下界为锁骨头下缘，相当于第一前肋水平，,上界为环甲膜，内界为体中线及胸锁乳突肌內缘，外界为肱骨头內缘。,对未接受腋淋巴结清扫，或腋清扫后证实有腋淋巴结广泛转移，则为腋锁联合野，下界在第二肋间，外界包括肱骨颈，铅挡保护肱骨头。,治疗体位为头轻微偏向健侧以减少喉照射，机架角向健侧偏斜,10-15,度以保护气管，食管，脊髓；内上射野沿胸锁乳突肌走向用铅挡保护喉。,锁骨上野照射剂量为常规分割,46-50Gy,，剂量参考点为皮下,3cm,处。,2,，內乳淋巴区域照射,临床上对内乳淋巴结照射存在争议，当肿瘤位于内

6、象限或腋窝淋巴结阳性时，内乳淋巴结受侵率很高，但临床上内乳淋巴结复发较为少见，复发率不超过,1%,。,内乳淋巴结清扫和放疗的,期随机临床研究显示患者不能获益，回顾性报道亦显示内乳淋巴结照射并不能使患者获益，也未增加心脏毒性。,内乳淋巴结转移一般位于,1,3,肋间，而未发现位于第,4,、,5,肋间的淋巴结转移，因此内乳区照射的范围一般包括,1,3,肋间，上界为胸廓入口，下界位于第四肋间，外界为胸骨中线旁开,5cm,。,选择适当能量的电子线照射，常规分割总剂量,45,50Gy,。,3,，腋淋巴结区的照射,如果病人具备腋淋巴结照射的指征，前野为腋锁联合野，铅挡保护肱骨头，但由于锁骨上野处方剂量参考点较浅，所以必须通过腋后野将腋淋巴结补充至,45Gy,。,上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。,内界：沿胸廓内侧缘。,外界：肱骨头内缘,.,处方剂量参考点设为腋中群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下,2cm,深度平均皮下,5-6cm.,五，胸壁照射与淋巴引流区照射野的衔接,1,，切线野和锁骨上野的衔接,切线野和锁骨上野的散射交会可形成,“,热点,”,，不仅照成皮下组织纤维化，而且该热点可影响至前肋和肺尖的

7、剂量，增加放疗后肋骨骨折、肺尖纤维化的发生概率。,消除切线野的扇形散射可采用转动治疗床的方法，使双侧切线野中心轴线向足部倾斜，从而使两切线野上界成为无扇形散射的直线，与锁骨上野的下界吻合。另一种办法是使用悬挂铅挡消除切线野往锁骨上野方向的散射。,锁骨上野散射消除也可通过半野技术，,1,4,野技术，将野中心置于锁骨上野下界。,2,，切线野和內乳野的衔接,技术要求：避免在接野处皮下组织出现热点；保证內乳淋巴结完整的剂量覆盖，与其要消除接野下方的冷点区。,A,内乳淋巴结单独前野照射：,技术简单，肺受量小，容易影响血象，且心脏受量过大直接影响远期心血管并发症发生率。,B,內乳淋巴结包含在切线野内,：内切野内界向健侧移至中线旁,3-5cm,，避免衔接处剂量不均匀，原发内侧病人较适用，降低纵膈剂量。,C,內乳淋巴结斜入射,：为减少前野垂直照射对心脏带来高剂量，随内切野角度的斜入射电子束，靶区剂量可靠，避免衔接处冷点和热点。,六，,适形调强照射技术,IMRT,医用直线加速器,多叶光栅,(MLC),三维治疗计划系统,(IMRT-TPS),辅助设备（体膜、体架、大孔径,CT,）,优 点,高剂量区的分布与

8、照射靶区的形状相一致,靶区剂量均匀性。,减少肺脏和心脏的照射容积和照射剂量,实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射,同时补量照射,(simultaneous integrated boost,SIB),七，乳腺癌保乳术后的图像引导放疗技术,1,，,乳腺癌保乳术后放疗的误差分析,a,分次间摆位误差,b,分次间靶区位移和形变,c,分次内运动,2,，,在线,IGRT,技术,3,，,离线自适应,IGRT,1,，,a,分次间摆位误差,分次放疗中，通常利用皮肤标记对患者体位进行校对。然而，人体非刚性结构，皮下脂肪、肌肉等存在不确定性，从而产生摆位误差。,white,等对,20,例乳腺癌患者进行研究，取仰卧位并用真空垫固定体位，每次摆位后采集,CBCT,图像并与计划,CT,图像进行配准，得出,X,Y,Z,三个方向摆位误差分别为（,2.72.4,）、（,1.72.2,）、（,2.42.9,）,mm,。,除平移误差外，还会产生旋转误差，对于较明显的旋转误差可通过重新摆位，甚至重新校位来纠正。,b,，分次间靶区位移和形变,乳腺癌保乳术后放疗过程中，通常会出现血清肿退缩、软组织放射性炎症改变、外科手术银夹移

9、位和患者体重变化等，这些可导致靶区变形以及靶区与周围正常组织间相对位置关系变化，从而影响放疗精确性。,Yang,等对,102,例保乳术后放疗患者的局部血清肿变化进行了研究，发现局部血清肿平均每周出现,17%,的退缩，在照射第,23,天时体积平均缩小,54%,。,c,，分次内运动,放疗分次内靶区及周围正常组织随呼吸运动和心脏搏动做周期性运动。,Qi,等应用四维,CT,监测,18,例患者接受全乳和淋巴引流区域照射时靶区及正常组织器官的呼吸移动度，并探究呼吸运动对靶区及正常组织器官受照剂量的影响。,该研究中所有患者均仰卧与乳腺托架上，双侧上肢外展上举，在自由呼吸状态下根据,Varian,实时位置管理系统所记录的呼吸信号，监测到在同一呼吸周期中靶区运动幅度平均为,2.3mm,肺组织为,4.7mm,心脏为,3.5mm,；肺组织、心脏在自由呼吸状态下受照剂量最大变化分别为,1.2%,、,1.4%,，而內乳淋巴结受照剂量最大变化可达,27.6%,。,利用呼吸控制如自主呼吸控制系统,(ABC),以减少射线对心脏和肺组织损伤已广泛应用于临床之中,研究证明乳腺癌全乳照射中配合,ABC,装置使用,适度深呼吸

10、控制,(mDIBH),该技术切实可行且易重复。,mDIBH,不但可以减少精确放射治疗中呼吸运动对全乳靶区的影响,而且明显减少照射野内肺和心脏的受照体积和受照剂量,左侧乳腺癌病人的心脏,V30,和所有病人的肺,V20,减少,从而减轻了放射治疗对肺和心脏的损伤。,2,，在线,IGRT,技术,进行在线图像配准时，选取靶区周围合适的解剖机构作为参照，能更快速、更准确配准靶区，这些配准时参照的解剖结构称为配准模板。常用的模板有骨性结构、乳腺轮廓、乳腺腺体、术后血清肿以及标记术腔的手术银夹等。,Hasan,等对以上几种配准模板进行比较，发现手术银夹在解剖特征上较稳定，是进行刚性配准理想的体内标记物。,3,，离线自适应,IGRT,个体化自适应放疗（,a,daptive,r,adiation,t,herphy,ART,）技术是,IGRT,技术的延伸和发展，它是根据治疗过程中的反馈信息，对治疗方案做出相应调整的新型治疗技术或模式。,利用没分次放疗时在线提取的,CBCT,图像能评估术后血清肿持续性变化，并有望根据此确定修改放疗计划的最佳时机。,一，概述,1,，,发病率,2,，,应用解剖,3,，淋巴引流,4

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