1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前置胎盘与胎盘早剥,妊娠晚期出血的常见原因，继异位妊娠后的另两个危重症,35,岁,第一胎妊,36,周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压,160/100 mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至,60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查,:,宫口未开,你的诊断是什么？应采取哪项措施,?,急诊室的故事,前 置 胎 盘,定义,:,孕,28,周后胎盘位于子宫下段,甚至下缘达到或覆盖子宫内口，,其位置低于胎儿先露部。称为前置胎盘。,前置胎盘的病因,1,、子宫内膜病变：,多次刮宫、放置宫内节育器、感染等,2,、受精卵发育迟缓：,滋养层发育迟缓,3,、胎盘异常：,胎盘面积过大、副胎盘,前置胎盘临床分类,完全性,(,中央性,),部分性 边缘性,由于胎盘边缘与宫颈内口的关系随孕周会发生改变，也,会因宫颈管的消失、宫口开大而改变。,前置胎盘临床表现,妊娠晚期或临产时
2、,无诱因、无痛性、反复阴道出血,完全性,:,出血早,于,28,周左右称“警戒性出血”,边缘性,:,出血较晚,多在妊娠,37-40,周或临产时发生出血，量少,部分性,:,介于二者间,前置胎盘出血原因,子宫下段 子宫峡部发展而来，未妊娠时长,1cm,，妊娠晚期渐拉长至,7-10cm,前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离,前置胎盘的体征,全身状况,:,与阴道出血量相关,腹部 宫高与停经月份相符,胎位 清,胎先露高浮，可有胎位异常,胎心 正常或异常,宫缩 无,;,有宫缩时宫缩间歇子宫可放松,子宫体压痛,(-),胎盘在前壁时耻骨联合上胎盘杂音,(+),前置胎盘辅助检查,B,超,:,注意检查时的妊娠周数,。若中期发现前置胎盘这种表现则诊断为,“,胎盘前置状态,”,。若孕晚期,34,周以后,显示胎盘边缘距宫颈内口,5CM;,到达或覆盖内口则可确诊。,产后胎盘胎膜检查,阴道分娩 有产前出血，并在胎盘边缘发现陈旧性凝血块或压迹，胎膜破口距胎盘边缘,7CM,CS,术中 胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口,前置胎盘的诊断,根据病史（多次刮宫、高龄初产、双胎等）,结合典型的临床症状和体征以及辅
3、助检查，不难诊断。,前置胎盘对母儿的影响,母体：贫血休克、产后出血、产褥感染、植入性胎盘、羊水栓塞。,胎儿及新生儿：胎儿窘迫、胎死宫内,早产、围生儿死亡率增高。,预防：避免多次刮宫、减少子宫内膜的损伤和感染。通过产前检查及早发现，正确处理。,前置胎盘的处理,处理原则：抑宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。,1,.,期待疗法：,确保母体安全为前提，尽可能延长孕周。适用于妊娠不足,34,周，孕妇一般情况良好，出血不多；胎儿体重不足,2000g,，胎儿存活。,2.,终止妊娠指征：,孕龄超过,36,周，胎儿已能存活,阴道出血量大、反复多次出血,有胎儿窘迫,胎儿已死,终止妊娠的方法,1.,剖宫产术：最常用手段。适用于：完全性前置胎盘；短期内不能结束分娩；胎心异常者。,切口选择：,B,超定位，避开胎盘。,子宫下段收缩力差，易出血，可在子宫肌壁上注射缩宫素，手剥胎盘，并且按摩子宫。或者填塞纱条压迫止血。,可行子宫动脉、髂内动脉结扎术或子宫切除。,终止妊娠的方法,2.,阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血不多，短时间内能够结束分娩者。,人工破膜：先露部分压迫胎盘止血,静脉滴注缩宫素增强宫缩，加快产
4、程。,一旦发现出血量增多，并且产程进展缓慢者，立刻改用剖宫术。,紧急情况转送处理,患者阴道大量出血，当地无条件处理时，应立刻给予抗休克、阴道填塞、腹部加压包扎处理。迅速转运至最近的有条件治疗的医院。,胎 盘 早 剥,定义：妊娠,20,周以后,或分娩期，,正常位置的胎盘,在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,胎盘早剥出血原因,血管病变：,妊高症、慢性肾炎、全身血管病变引起血管痉挛硬化，脆性增加，造成底蜕膜螺旋小动脉出血，形成胎盘后血肿，导致胎盘早剥。,宫腔内压力骤减,：,子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位，引起早剥，常见于：羊水过多者羊水流出过快，、双胎妊娠第一胎儿娩出过快,胎盘早剥出血原因,机械性因素：,孕妇腹部直接受到撞击挤压，外倒转术、脐带过短，羊膜腔穿刺刺破前壁胎盘。,子宫静脉压突然升高,：孕晚期长时间的仰卧位引起子宫压迫下腔静脉，造成血液回心受阻、蜕膜静脉淤血破裂形成胎盘后血肿，导致早剥。,胎盘早剥分类,根据胎盘剥离面积可分为,轻型,1/3,根据出血类型分为,外出血型,(,显性剥离,),内出血型,(,隐性剥离,),混合型,胎盘早剥分类,胎盘早剥症状,有诱因、有腹痛、有,/,无阴道出
5、血,(,外出血,-,显性、混合性,;,内出血,-,隐性,),、失血伴随症状,轻型 易与先兆临产混淆,重型 大量失血致母儿的症状,Sher,分类法,胎盘早剥,辅助检查,辅助检查,B,超胎盘与宫壁间液性暗区,胎心 异常或消失,凝血功能,II,度,III,度还应进行肾功检查、尿常规。,胎盘检查 可见压迹,胎盘早剥并发症,1,、弥散性血管内凝血,DIC,：胎盘早剥是妊娠期发生,DIC,的最常见原因,2,、产后出血：子宫胎盘卒中导致子宫收缩障碍，若发生,DIC,，大出血不可避免,3,、急性肾衰：出血多、休克时间长、,DIC,4,、羊水栓塞：胎盘早剥时羊水经剥离面开放的血管进入血循环,对母儿的影响,母体：贫血、产后出血、,DIC,、肾衰等,胎儿：急性缺氧、早产，围生儿死亡率大大升高,预防,产前检查,-,妊高征、慢性高血压、慢性肾炎,孕晚期,-,避免外伤、避免长时间仰卧位,羊水过多、多胎妊娠,-,避免宫内压骤降,羊膜囊穿刺,-,避开胎盘,人工破膜,-,宫缩间歇高位穿刺，缓慢放出,胎盘早剥的治疗,1,、纠正休克,2,、及时终止妊娠：,剖宫产指征：,I,度早剥，但是有胎儿窘迫症状；,II,度早剥，短时间
6、内不能结束分娩者；,III,度早剥；破膜后产程无进展者,阴道分娩指征：,I,度早剥，外出血为主，一般情况好，短时间可结束分娩,防止并发症,1.,凝血障碍：尽快结束分娩，补充凝血因子，,DIC,高凝状态时用肝素；在此基础上用抗纤溶药物,2.,肾衰竭：尿量小于,30ml/h,应及时补充血容,3.,产后出血：胎儿娩出后立即给与宫缩剂、人工剥离胎盘术、按摩子宫。出血不可控制时行子宫次全切除。,概 念,前置胎盘,胎盘位置异常,胎盘早剥,胎盘位置正常,分 类,前置胎盘,边缘性,marginal,部分性,partial,完全性,complete,胎盘早剥,轻型,1/3,外出血型,(,显性,),内出血型,(,隐性,),混合型,症 状,前置胎盘,无诱因,无痛性,出血,(,反复,-,显性,),胎盘早剥,有诱因,有痛性,出血,(,内或外,),体 征,前置胎盘,宫高 无变化,胎位 可触清,胎心 正常或异常,宫缩 无或有,子宫体压痛,(-),胎盘杂音,(+),胎盘早剥,宫高 升高,胎位 触不清,胎心 异常或消失,宫缩 强直不放松,压痛,(+),胎盘杂音,(-),辅 助 检 查,前置胎盘,B,超示胎盘边缘距内口,
7、5CM,达或覆盖内口,阴道分娩 胎膜破口距胎盘边,400ml,胎盘早剥,一旦发现,及时处理,终 止 方 式,前置胎盘,剖宫产,完全性前置胎盘产妇状况差,有胎儿宫内窘,阴道分娩,胎盘早剥,剖宫产,胎儿宫内窘迫,产妇一般情况差,(,不论胎儿存亡,),阴道分娩,终止方式,-,阴道分娩条件,前置胎盘,边缘性或部分性,出血量少,产妇一般情况好,宫颈条件成熟,胎盘早剥,轻型早剥胎心好,产妇一般情况好,宫颈条件成熟,短时可阴道分娩,经产妇,阴 道 分 娩,前置胎盘,破膜,-,促儿头下降压迫胎盘止血,禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊,期待疗法*,胎盘早剥,破膜,-,降低宫内压,防促凝物入血循环,催产素静点加强宫缩,缩短产程,凝血功能检查,DIC,处理,预 防,前置胎盘,搞好计划生育,防早产,避免多次刮宫,防宫腔感染,胎盘早剥,治疗合并症,避免长时间仰卧,避免外伤,羊水过多双胎分娩,前置胎盘的处理,哪项错误的,?,处理原则为止血及补充血容量,依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法,根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理,B,超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型,不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜,.,课后作业,1,前置胎盘的典型症状是什么？,2,胎盘早剥的典型症状是什么？,3,胎盘早剥的并发症有,、,、,、,。,4,病例：某初产妇，,27,岁，停经,28W,，因阴道流血,1,天收入院。患者于,1,日前，无明显原因出现阴道流血、量较多、无腹痛。入院检查：血压,120/25mmHg,，,尿蛋白（一），下肢水肿（一），血色素,82g/L,。为确诊应如何处理？,
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