1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,妊娠期高血压疾病,简介,定义“妊高征”,发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。,命名,国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等,发病率,全国约,9.4%，,上海约5.57%，农村约10,病因“妊高征”,好发因素,年轻初产妇及高年初产妇。,体型矮胖者，体重指数0.24者。,营养不良，特别伴有中、重度贫血者。,精神紧张、运动过度者。,有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。,双胎、羊水过多、葡萄胎。,冬季及初春寒冷季节和气压升高时。,有“妊高征”家族史者。,病因“妊高征”,发病机理中的两个关键环节：,滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤,子宫胎盘缺血学说：,某种因素（遗传,/,环境）,母胎免疫失调,滋养细胞浸润异常,血管重铸异常和胎盘浅着床,胎盘缺血,毒性因子释放,过
2、度炎症反应,全身血管内皮细胞损伤,子痫前期,/,子痫,病因“妊高征”,免疫学说：,胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。,HLA,的相关性：,HLA-DR,4,夫妇共享率高，等位基因0405基因频率高。,细胞免疫的改变：,T,S,淋巴细胞数量减少，,T,H,/T,S,比值升高。,免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血,病因“妊高征”,遗传学说：,遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。,其他学说：,凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。,病理生理变化,基本病理生理改变,全身小动脉痉挛,各脏器改变,脑：,血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。,肾脏：,肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。,肝脏：,肝酶升高。,病理生理变化,心脏：,冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。,血管系统：,收缩和舒张平衡失调，,TXA/PGI,2,，,内皮素/,NO。,子宫胎盘血管：,血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致,IUGR、,胎盘早剥。,分类标准,妊娠期高血压疾病,Hypertensive Dis
3、orders Complicating Pregnancy,分类,妊娠期高血压,gestational hypertension,子痫前期,preeclampsia,（轻度、重度）,子痫,eclampsia,慢性高血压并发子痫前期,superimposed preeclampsia(on chronic hypertension),妊娠合并慢性高血压,chronic hypertension,诊断标准,妊娠期高血压,gestational hypertension,诊断标准,妊娠期首次发现血压140/90,mmHg,无蛋白尿,产后12周内血压恢复正常,只有在产后最终确诊,可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少,诊断标准,子痫前期,preeclampsia,诊断标准,轻度,:,妊娠,20,周后,BP,140/90mmHg,尿蛋白,0.3g/24h,或 随机尿蛋白,(+),。无子痫前期的严重表现,重度,:,血压与尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症,子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断重度,BP,160/110mmHg,尿蛋白,2g/24h,或 随机蛋白,+,新发
4、生的持续性头痛视觉障碍或其他脑神经症状,持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状,ALT AST,上升,正常值,2,倍,肾功能异常 少尿或血肌酐,106umol/L,低蛋白伴胸腔、腹腔积液,血小板降低于,10010,9,/L,血钠 溶血 贫血 黄疸 或,LDH,升高,心衰 肺水肿,FGR,或羊水过少,孕,34,周前发病,诊断标准,子痫（,eclampsia）,诊断标准,先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释,慢性高血压并发子痫前期,superimposed preeclampsia(on chronic hypertension),诊断标准,妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300,mg/24hours,妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板0.5,g,为病理，5,g,为重度。,临床表现,主诉：,头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。,子痫：,抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷,产前子痫，产时子痫，产后子痫,辅助检查,血液检查：,血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度1.6，全血粘度 3.6，血球压积
5、1.020示尿液浓缩。,眼底检查：,有否动脉痉挛（,A/V0.58）,妊娠期高血压的门诊管理,从孕,20,周起，对高危孕妇：,以卧床休息为主，,l0-l2h,天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。,(1),补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量,1-2g,。,(2),阿司匹林：血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹,林每日,40,80mg,，至分娩前二周。,监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。,妊娠期高血压的门诊管理,(3),抗氧化剂：,20,周后可每日给,V-E100mg,，,Vit C 0.20.3 g,日。,(4),饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。,(5),注意休息，左侧卧位。,妊娠期高血压的门诊管理,病情较轻者可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。,治疗,治疗目的,防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率,治疗原则,镇静休息,以解痉为主,有指征地降压、利尿，（扩容）,适时终止妊娠,治疗,一般处理,左侧卧位休息：,维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加,饮食管理：,无
6、需限盐饮食,治疗,子痫前期的治疗,镇静：安定，度非等药物,解痉：硫酸镁,作用机理：,降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放,降低脑细胞耗氧量,提高血红蛋白对氧的亲和力,增加子宫胎盘血流量,降低机体对血管紧张素的敏感性,治疗,用法：,首次负荷量：25硫酸镁16,ml（4g）20GS,静推，5分钟。,维持量：25硫酸镁405,GS 500ml,静滴，维持1.5,g/h。,第一个24小时用量：2025,g,第二天用量：15,g,治疗,注意事项：,膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙,有条件者心电监护（传导阻滞）,同时慎用呼吸抑制药,心肌病或瓣膜病者慎用,注意体重与剂量关系,注意出入量记录,治疗,降压药：,舒张压110,mmHg，,应用快速降压药。,血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。,肼屈嗪：,周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量和子宫胎盘血流量。,用法：12.5,mg5GS 500ml,静滴，监测血压。,钙通道阻滞剂：,硝苯啶10,mg tid po。,尼莫地平（国外）,治疗,柳氨苄心定：,、,受体阻滞剂,用法：100,mg tid po,或 100,mg,静滴,受体阻滞剂：,对胎儿有一定
7、影响，如神经系统发育，慎用,血管紧张素转化酶抑制剂：,导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。,治疗,利尿剂,指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。,用药：速尿，甘露醇等,扩容剂（不主张使用）,指征：血液浓缩,用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,治疗,适时终止妊娠：,时机：,重度子痫前期患者治疗2448小时不见好转,重度子痫前期患者已达3,4,周,未达3,4,周，但已提示成熟者,子痫控制 2 小时。,方式：,引产、剖宫产,妊高征的管理,-,产后访视,产后,24,小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。,产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。,HELLP,综合征,基本概述,HELLP,综合征（,h,emolysis,e,levated,l,iver enzymes,and,l,ow,p,latelet syndrome,HELLP syndrome,）是妊娠期高血压疾病的
8、严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度子痫前期患者,HELLP,综合征的发病率约,2.7%,，国外为,416%,，多见于经产妇及,25,岁以上者。,一旦发生,HELLP,综合征，孕产妇病死率,3.424.2%,，围生儿死亡率,7.760%,。,对母儿的影响,孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（,DIC,）、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。,对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足、胎盘功能减退、导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,发病机制,本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如小血管痉挛、红细胞难以通过而变形及破碎发生溶血；血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降，在门脉周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，甚至出血包膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛。,临床表现,症状,：重度妊娠期高血压疾病，如重度子痫前期或子痫患者出现右上腹或上腹部不适、乏力伴恶心、呕吐及全身不适等非特异性症状。脉压增宽，收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,。近
9、期可有轻度黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、上消化道出血及（或）便血等。,体征,：大多数患者有重度子痫前期的基本特征（高血压、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压并未明显升高及尿蛋白阴性患者。,诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断关键：,右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊：,1,）血管内溶血：,Hb 6090g/L,，外周血图片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清,TBIL,20.5mol/L,，以,DBIL,为主,2,）肝酶升高：,ALT,、,AST,及,LDH,均升高,3,）血小板减少：,PLT40,10,9,/L,时不易出血，,20,10,9,/L,或有出血时应输注血小板。但预防性输注,PLT,并不能预防产后出血。,4,、输注血浆：新鲜冰冻血浆。,二、产科处理,1,、适时终止妊娠：妊娠,32,周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病,治疗方法,情恶化趋势者应立即终止妊娠；,32,周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理、延长孕周，一般期待治疗,4,日内终止。,2,、分娩方式：,HELLP,综合征不是剖宫产指征，根据产科情况决定分娩方式。,3,、麻醉选择：,PLT,减少是阴部阻滞麻醉及硬脊膜外麻醉的禁忌症，故阴道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产局部浸润麻醉或全麻。,治疗方法,原发疾病处理,：治疗,HELLP,综合征同时，积极治疗原发疾病，如妊娠期高血压疾病等。,疾病预防,HELLP,综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，要预防,HELLP,综合征首先要预防妊娠期高血压疾病：加强妊娠早期健康教育，促使孕妇自觉做产前定期检查。同时指导孕妇合理饮食。此外，保持心情愉悦也有助于妊娠期高血压的预防。,
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