1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿气管异物取出术的麻醉,小儿气管异物取出术的特点,诊断不一定明确,小小儿（通常,2,岁，常见于,1,岁左右）,患儿多合并有缺氧或二氧化碳蓄积，对缺氧耐受差,患儿可能合并肺炎、肺气肿、肺不张、气胸及心衰等,手术与麻醉抢占呼吸道,麻醉风险高，麻醉难度大,气道及支气管异物病理生理,决定于梗阻的位置、程度及持续时间,完全梗阻,-,缺氧、心肺衰竭；,部分梗阻,-,喘鸣、咳嗽、呼吸衰竭,下呼吸道梗阻,-check valve;ball valve;bypass valve;stop valve;,小儿：,FRC,减少，通气储备减少；肺内分流增加；气道闭合气量增加；氧耗更高,气道异物的诊断,异物史,典型症状及查体,往往胸片是阴性，特别是,24,小时内,气管异物患儿术前访视应着重了解哪些方面？,病例一：患儿，,1,岁，因误食花生,18h,入院，查体：神清，生命体征平稳，,SPO,2,98%,，气管不偏，听诊右下肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音。,病例二：患儿，男，,1,岁，因肺部感染,1,月，怀疑支气管异物急诊行气
2、管镜检术。查体：神清，,T38,度，,HR140bpm,，,R30bpm,，,SPO,2,92%,，听诊双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音及干鸣,病例三：患儿，男，,1,岁，因误食胡豆,2,小时由急诊科直接进入手术室行异物取出术。查体：患儿嗜睡，口唇发绀，呼吸费力，三凹征明显，听诊双肺呼吸音极低,术前访视,一般情况：年龄、体重、发育情况,病史：病史时间、可能异物及症状（咳嗽、呼吸困难、喘鸣及窒息等）,生命体征：神智、心率、呼吸、氧饱和度,了解气道梗阻的位置、程度、气体交换情况及肺部感染情况（气道应激性）,胸片有助于了解确定异物的位置和一些继发性的病变，如肺不张、肺炎、肺气肿等,问题,术前准备应包括什么？,术前准备,向家属交待病情,抢救药物：肾上腺素、阿托品、司可林等,抢救设备：气管插管全套设备、除颤仪、吸引器等,人员准备：上级主治医生、耳鼻喉科医生（准备硬支气管镜，备战状态）,麻醉药品和麻醉用具,术前用药,抗胆碱能药物：阿托品,减轻粘膜水肿：地塞米松,镇静药物,麻醉方式选择,局麻,全身麻醉（保留自主呼吸）,全身麻醉配合高频通气,应尽可能保留自主呼吸,避免正压通气,-,导致异物到气道更远端,全
3、麻用药前，采用地塞米松,10mg+,羟甲叔丁肾上腺素,40-80ug/kg,超声雾化吸入,5,分钟,缓慢静注,r-,羟丁酸钠,60-80mg/kg,，,8,10min,后静注氯胺酮,2mg/kg,，待下颌松弛后用,1%,丁卡因对准会厌、双侧梨状窝、声门喷雾,1,次；,3min,后开始手术,该方法可有效减少呛咳、屏气、气管及支气管痉挛等并发症发生，提高手术成功率，降低手术风险,表面麻醉的实施可有效降低手术风险,麻醉药物选择,r-,羟丁酸钠,氯胺酮,异丙酚,咪唑安定,芬太尼、雷米芬太尼,吸入麻醉剂,异丙酚：,具有起效快、镇静催眠作用强、苏醒迅速完全、麻醉深度易于调节的特点，在临床麻醉中广泛应用，但用于气管异物取出术的最大争议是可能发生呼吸和循环抑制,r-,羟基丁酸钠：,静脉注射后可产生类似睡眠状态，对呼吸循环影响小，咽肌反射抑制，下领松弛，但麻醉后可出现心动过缓、唾液分泌增多等反应，起效慢,(20-30min),，作用时间长,(60-90min),，无镇痛作用，易出现锥体外系反应,雷米芬太尼：,为超短效纯阿片受体激动剂，镇痛作用强；可有效减轻支气管镜置人时刺激咽部及气管所引起的剧烈血流动力
4、学变化,芬太尼：,0.5-1ug/kg,复合用药：,雷米芬太尼复合异丙酚可减少麻醉药用量，麻醉过程更平稳，并发症少且清醒迅速，结合咪达唑仑基础麻醉，具有顺行性遗忘及一定的肌肉松弛作用，清醒后不遗留痛苦记忆，具有更大的优越性,吸入麻醉药：诱导迅速、保持自主呼吸、易掌控,常用的是七氟醚，,3-5%,吸入，单独使用往往难以达到麻醉深度,可与表面麻醉配合,不要使用笑气，特别是合并肺气肿,全身麻醉的实施,-,药物选择,全凭吸入？,全凭静脉？,静吸复合？,全身麻醉的实施,-,静脉麻醉,单次药物推注？,静脉持续泵注？,个体化原则,静脉注射异丙酚,1.5,2mg/k g,，,80,50ug/(kg min),持续泵人,R,组：静脉注射雷米芬太尼,1ug/kg,1min,后置人支气管镜，并以,0.125,0.5ug/(k g m i n),持续输注；,r,组静脉注射,r-,羟基丁酸钠,60,80mg/kg,5min,后置镜，并根据患儿反应间断静脉推注,两组置镜前均以,20g/L,利多卡因舌咽部及气管表面麻醉置镜后均经支气管镜侧孔行高频通气,呛咳、苏醒方面,R,组,(15min),均优于,r,组,(45m
5、in),，呼吸抑制及喉痉挛两组间无差异,瑞芬太尼在气管异物取出术中的应用,全身麻醉药物的选择,I,组：静脉注射丙泊酚，首剂量,2mg/kg,，维持剂量,4-8mgkgh,辅以氯胺 酮,2mg/kg,；,组：静吸复合麻醉，静脉注射氯胺酮,2mg/kg,后，经面罩吸入七氟 烷,3,4%,；,组：静脉注射羟基丁酸钠,50mg/k g,、氯胺酮,2mg/kg,，术中追加氯胺酮每次,1mg/k g,；,所有患儿入睡后均以,1%,丁卡因在咽喉部作喷雾表面麻醉；,结果：,组屏气呛咳、支气管镜退管以及喉痉挛或喉水肿的发生率均显著低于,I,、,组，苏醒时间显著长于,I,、,组。,麻醉及手术过程,基础麻醉：防止小孩过度哭闹，增加氧耗,建立可靠的静脉通道,术前用药：阿托品及地塞米松,充分吸氧,局部麻醉,加深麻醉，置镜,维持麻醉，根据手术操作间断加深麻醉,手术时因气管镜深入一侧肺，阻塞健侧肺，需间断退出,退镜时需充分吸引，止血,手术结束后辅助通气，防止肺不张，直至小孩苏醒，必要时插管送,ICU,不同病人选择不同麻醉方式,不同病人选择不同麻醉药物,保持足够的麻醉深度,与手术医生密切配合,防止粘膜水肿，充分吸引气
6、道分泌物，防止术后并发症,高频通气,以比解剖死腔量还小的潮气量和较快的频率（,1-40HZ,）进行通气，使得气体在气道内更彻底的弥散，从而迅速排除二氧化碳，提高氧分压，在较低的气道平均压下维持良好的气体交换,分为高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气,优点：降低气道压峰值及波动；期间胸腔内为负压，对自主呼吸干扰小；不干扰手术及吸引；对表面活性物质影响小；可通过很小的管道进行通气,高频正压通气,频率,60-100,，潮气量,50-100ml,，吸气时间,30%,无喷射装置，需气道密封,在本质上与正压机械通气无差别,高频喷射通气,频率,100-200,，,TV,小于或等于,VD,通过喷射装置将高频率、低潮气量快速气流喷入患者气道和肺内，并将周围空气带入肺内,高频振荡通气,500-3000,次,/,分的高频活塞或振荡隔膜运动，将少量气体（,20-80%,解剖死腔量）送入和抽出气道,吸气和呼气都是主动的,用于新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸衰竭心肺复苏的时候使用；困难气道；,气管异物取出术中应用,呼吸频率,60-110,，占整个呼吸周期,22%,吸气时间为宜，驱动压,0.05mpa,，在通气能力有
7、限的病人，尤其是气道阻力高者，气体输出量增加,10-20%,，,FIO2,不应低于,0.4,不仅不影响手术，还可以使用挥发性气体麻醉剂,常见的并发症,上呼吸气道梗阻,支气管痉挛,喉痉挛,声门、气道水肿,异物移位：入主气道或健侧肺,术中低氧血症,-,常见原因,支气管镜在支气管堵塞侧,支气管痉挛,分泌物堵塞,手术并发症：出血、异物移位堵塞健侧肺,少见：返流误吸、肺水肿、气胸等,术中低氧血症处理,了解手术进程,和手术医生沟通,判断原因,根据不同原因进行处理,将支气管镜退回主气道通气,抗支气管痉挛,吸引异物,病例讨论,患儿，男，,1,岁，因怀疑气道异物,1,天入院,患儿，清醒，无明显紫绀，不时咳嗽，查体,SPO291%,（吸空气），右下肺呼吸音不清，余（,-,）,入室后余阿托品,0.1mg,，地塞米松,5mg,静脉推注，吸入七氟醚,3-5%,，芬太尼,10ug,，术中泵注异丙酚并间断推注异丙酚，手术平稳，但因异物较大，随镜一起退出，但据手术医生诉在口腔时异物掉出，后手术医生检查口腔未见，认为到胃内，故手术结束,术后,10,分钟时，突然小儿呼吸困难，立即面罩通气，气道阻力大,你认为发生什么问题？,怎么处理？,予异丙酚、司可林静脉推注，气管插管，但仍然气道阻力大，手控通气，,SPO2,上升至,92%,左右，听诊双肺，不清，吸引未吸出痰液,你认为发生什么问题？,怎么办？,给地塞米松,5mg,，观察，后因无法脱氧，送,ICU,一天后，再次至急诊手术室行异物取出术,
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