1、骨一科,胫,腓骨骨折教育查房,主讲人,：,XXX,1,相关知识,(,Disease introduction),2,病史简介,(Case introduction),3,护理原则与,措施,(Nursing Precautions),目录,Contents,主要内容,4,健康指导,(Health Education),1,1,相关知识,(,Disease introduction),胫骨,位于小腿的内侧，对支持体重起重要作用，,为小腿,骨中,主要承重,骨,，,与,股骨下端的内、外侧髁以及髌骨共同构成膝关节,。外侧髁,的后下面有一关节面，接腓骨小头，叫做腓关节面,。,腓骨,主要供小腿肌肉附着，承担约,1/6,体重，胫腓骨通过,上下胫腓关节和骨间膜成一体,。,1,解剖,胫腓骨下端骨折：,指胫骨中下至,踝上部位发生的骨折,。,胫骨,中下,1/3,骨折使滋养动脉断裂，易引起,骨折,延迟愈合,。,2,定义,腓骨,胫骨,直接暴力：,多,见为压砸,、车祸、,打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折,。,间接暴力：,多,见为,高处跌下,，跑跳的扭伤或
2、滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。,3,病因,伤,后局部肿胀、疼痛，活动功能障,碍,;,有移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形,；,局部压痛明显，可有异常活动和骨擦音；,骨折的移位，决定于暴力的方向、肌肉的牵拉、小腿和足部的重力的影响，可以出现重叠、成角或旋转,畸形；,单,骨折时一般移位较小，双骨折则多有明显移位,。,胫骨,的前缘与前侧较表浅，仅有皮肤遮盖，容易引起开放性骨折；,4,临床表现,合并胫前、后动脉,损伤：胫骨,上,1/3,骨折时，足背动脉及胫后动脉若不能扪及，且患肢远端血循环,障碍；,合并腓总神经,损伤：胫骨,上端骨折时，若出现足下垂及腓总神经分布的皮肤感觉,丧失,。,4,临床表现,1.,合并,感染或,骨髓炎,开放性,胫腓骨骨折，,由于清创不,彻底等原因，可造成,感染或引起,骨髓炎,。,处理：,一般,情况下应先控制感染，有死骨者要清除，伤口愈合,6-12,个月后，再次切开复位植骨内固定,。,5,并发症,2.,骨折,迟缓愈合或不,愈合,胫骨中下,1,/,3,的骨折，迟缓愈合或不愈合者较多,。可采用,复合组织移植或带血管的骨移植,等治疗
3、。,5,并发症,3.,骨筋膜室综合征,概念,：,即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。,临床表现：,疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉。,处理：,一经确诊,，立即,切开筋膜减压。,5,并发症,5,并发症,X,线片能够,确诊；,必要,时,CT,扫描，判断骨折的粉碎,情况；,对于,怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超,检查；,对于,仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查,。,6,辅助检查,非手术治疗,夹板或石膏固,定：无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时膝关节应保持,15,左右轻度屈曲位。,跟骨牵引：斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。,7,治疗,2.,手术治疗,按,损伤后皮肤条件，骨折范围和其他部位损伤，选择下列不同方法中的一种,方法：,闭合,复位后石膏,固定,；,切开复位内固定,；,经,皮穿针,固定,；,骨骼,牵引（即跟骨牵引,）；,双,针结合石膏,固定,；,外固定支
4、架,；,用,针穿过跟骨、踝关节及胫骨的内固定方法。,7,治疗,7,治疗,手术治疗,优势：,可达到解剖复位,缺点：,创口大、有多种并发症的风险,适应症：,严重胫骨,干开放性骨折,伴广泛,的软组织损伤，或需进行植皮或广泛的整形手术。,同侧肢体多发骨折，伴有股骨干骨折和其他大的创伤者。,胫骨多段骨折，中间段骨片有移位者。,胫骨干骨折，骨片失落，造成骨缺损者。,胫骨干骨折经闭合整复治疗，不能达到满意效果，有旋转或成角移位者。,7,治疗,手术治疗,禁忌症：,有严重心、肺、肝、肾病及糖尿病患者，不能承受手术者。,全身有在潜在感染病源。,2,2,病史简介,(Case introduction),基本情况：,姓名,：,赵素萍,科,别,：,骨二科,入院日期：,2016-10-5,性别,：,女,年龄：,46,婚姻,：,已婚,病史,陈述者：,患者,本人,可靠,深度,：,可靠,主诉：,车祸伤致使左小腿畸形、肿痛伴出血约,2,小时。,1,病史,现,病史,患者,2016,年,10,月,5,日,8,时许，骑电瓶车时，不慎被“摩托车”撞伤，当即感左小腿畸形，肿痛伴出血。急诊科行左胫腓骨及右手,X,线片检查提示：左胫骨
5、中下段粉碎性骨折，可见游离骨块，左腓骨多段骨折，病程中，患者神清，精神可，无恶心呕吐，二便未解。,家族史、既往史、个人史无特殊。,1,病史,查体：,体温,36.8,脉搏,8,8,次,/,分 呼吸,20,次,/,分 血压,125/76mmHg,右肩关节外观肿胀，压痛（,+,）、未及明显骨擦感及骨擦音，右肩关节活动度稍受限，左小腿中下段可见一由上外至前内侧长约,25cm,斜形开放性伤口，污染重，可见胫骨骨质外露及骨折端。内侧见一,4x3cm,大小游离骨块，左小腿外侧中下段见一约,5cm,半弧形挫裂伤口，皮肤潜行剥离，皮下筋膜尚完整，左足背动脉搏动可触及，左胫后动脉未触及搏动，左足各趾活动受限，余未见异常。,2,体格检查,2016-10-05,急诊,X,线：,左胫骨中下段粉碎性骨折，可见游离骨块，左胫骨多段骨折,3,辅助,检查及诊断,诊断：,左胫骨下段开放性粉碎性骨折,左腓骨开放性多段骨折,5,诊疗经过,入院后给予骨科常规护理,II,级护理,地,佐辛,镇痛,低分子肝素抗凝,骨肽冻,干粉针促进骨痂,生长,麻仁丸润肠通便,5,诊疗经过,手术：,左胫腓骨开放性骨折清创、探查、缝合,+,左胫骨骨折复
6、位外固定,+VSD,封闭术,术后给予吸氧，心电监护，患肢抬高制动，术区敷料包扎好，外观干燥无渗血，伤口引流管通畅，引流液色暗红，锁骨下静脉位置固定好，管道通畅，留置尿管通畅，色清亮，淡黄，术后给予抗感染、营养支持，镇痛泵缓解疼痛治疗。,3,3,护理原则与措施,(Nursing Precautions),心理护理：稳定病人的情绪，介绍手术相关知识；,体位护理：抬高患者；,饮食护理：高蛋白饮食；,完善术前护理,，,协助医生做好各种必要的术前检查；,牵引护理。,1,术前护理,护理问题,术后,感染：,与机体免疫力低下及创伤有关,潜在并发症：,骨筋膜室,综合征 与胫腓骨骨折有关,有废用综合征的,危险：,与术后缺乏功能锻炼有关,焦虑：,与担心预后有关,术后护理诊断,2,术后护理,疼痛：,与骨折及手术有关,预期目标：,患者恢复体温,正常,，感染得到控制。,护理方法：,密切观察体温的,变化，定期检测白细胞；,及时换药，定期更换引流管，严格无菌操作；,保持,引流管通畅，妥善固定，观察引流液的变化，并记录；,保持,病房清洁,，限制,人员探视，避免,交叉感染；,注意,休息及保暖，预防,感冒；保持,口腔及,皮
7、肤清洁；,加强,营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草,等。,1.,术后,感染,与,机体免疫力低下及创伤有关,3,护理措施,预期目标：,患者疼痛缓解或消失。,护理措施：,评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状,等；,摆放,正确、舒适的,体位（抬高,患,肢）；,同情安慰病人，分散注意力，使病人感到,温暖；,必要时遵医嘱给予,双氯芬,酸钠栓剂缓解疼痛；,保证,患者充分地休息和睡眠,。,2.,疼痛,与全身多处骨折,及手术有关,3,护理措施,预期目标：,患者未出现严重并发症。,护理方法：,发现,肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医乍，做出紧急处理,。,患,肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空,。,制订患肢,功能锻炼计划，并协助实施。,按医嘱使用,抗生素,。,3.,潜在,并发症,骨,筋膜室综合征 与胫腓骨骨折有关,3,护理措施,骨筋膜室综合征,预期目标：,患者未出现患肢废用综合征。,护理方法：,向,患者讲解引起患肢功能障碍的,原因及功能,锻炼的重要性及,目的；,帮助,患者制定患肢功能锻炼,计划；,做好,心理护理，多
8、与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应,循序渐进；,必要,时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等,。,4.,有,废用综合征的危险：,与术后缺乏功能锻炼有关,3,护理措施,预期,目标：,患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗,护理方法：,评估,患者焦虑的内容和程度。,保持,病房整洁、安静,，注意,休息，保证睡眠。,积极,开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，,树立信心,。,多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。,通过,成功病例现身说法，从而减轻病人的心理,负担。,5.,焦虑,与担心疾病预后有关,3,护理措施,保持有效的负压,引流：当,负压接通,后，如果,引流,管内,有吸出物,吸出，无,漏气现象,说明引流封闭良好,负压引流,有效；反之,则示无效,。,将,负压调整在,60-80kPa,之间，以,维持一个高效的,引流效果。,负压,值可根据负压吸引器引流的情况酌情,调节；,引流管堵塞的处理：消毒,堵塞处远段的引流管,用,50ml,注射器,吸生理盐水,反复冲洗、抽吸直至通畅,。,4,VSD,引流管的护理,VSD,引流管,4,4,健康指导,(Health Ed
9、ucation),功能,锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合,。,1,功能锻炼,方法：,骨折后,2,周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。,膑骨的被动活动：,用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸,300,次。术后第,1,2,天酌情减缓，,3,天后恢复锻炼。,三点撑抬高上身和臀部：,患者两手支起臀部并将健肢蹬起，每隔,2,小时做,1,次，夜间睡眠时间隔稍长些，每隔,3,4,小时做,1,次，每次抬起至少,15,秒。,应注意患肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响，使骨折前后成角。,1,功能锻炼,2,周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。,抬腿练习和膝关节屈伸活动,：早期扶双拐活动，但必须注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。患足下地，但不负重，不可悬起，,4,周时改用单拐,(,去掉健侧拐杖,),，,5,周时弃拐。,1,功能锻炼,伤,后,6,8,周解除外固定,：,外固定,祛除后，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩,。,1,功能锻炼,防止,外伤，应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时正确使用,拐杖；,饮食：多食,高蛋白，高纤维的食物，如鸡蛋,、蔬菜等,；,用药,：遵医嘱合理用药，做好用药,指导；,复查,：一般要求术后,1,个月，,3,个月、半年、一年来骨科门诊,复查；,功能,练习：按照康复计划执行，要求循序渐进，,劳逸结合；,出现,肢体感觉麻木，肢体发凉等应及时复诊。根据骨折愈合情况取出内固定时间，一般为,6-8,个月。,2,出院指导,
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