1、,护理查房,主讲人：,XX,目录,Contents,1,病例简介,主要内容,2,护理原则,3,出院指导,1,1,病例简介,姓名：,王克义,职业：,农民,性别：,男,工作单位：,无,年龄：,76,岁,住址：,宿迁泗洪县界集镇王滩村,13,组,婚姻：,已婚,供 史 者：,患者儿子,出 生 地：,江苏宿迁泗洪,入院日期：,2015-11-06 14:55,民族：,汉族,记录日期：,2015-11-06 17:56,基本资料,现,病史：,患者,10,余天前无明显诱因地出现腹痛不适，以右上腹为主，呈持续性，阵发性加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，初未重视，后腹痛症状逐渐加重,，,2015.10.31,就诊于,镇医院,，腹部,平,片示,:,肠管,见液气平，彩,超示,胆囊积液，予药物治疗（,具体不详,），症状无明显缓解。于,2015.11.1,就诊泗,洪县医院，查腹部,CT,示：结肠、小肠肠管积气，考虑肠梗阻，予补液、胃肠减压、抗感染等治疗，患者病情无明显好转，血压进行性下降，少尿，神志欠清，且相关检查提示肝肾功能指标升高，血白细胞计数升高，考虑为感染性休克，转入,ICU,继续治疗，患者肝肾功能指标
2、逐渐正常，但患者仍神志不清，时有烦躁，期间查头胸部,CT+,全腹部增强示：老年脑改变，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，左上肺少许炎症，肠梗阻较前减轻，胆囊较大，脂肪肝,。为,进一步诊治于,2015.11.3,转入省,人民医院急诊,入院时，患者神志欠佳，轻度烦躁，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛大汗，无明显咳嗽咳痰，无咯血，无恶心呕吐，腹痛较前稍好转，无腹泻，无肢体偏瘫。,主诉：,腹痛,10,余天，神志模糊,6,天,病史,既往,史：,既往体质一般，有血压偏高史数年，曾间断服药，具体不详，近期血压尚可；否认“冠心病，糖尿病”史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。,个人史：,出生并生长于原籍，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行地区居住史；有吸旱烟史,50,年余，偶有饮酒，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；无冶游史；适龄婚配，育有一子一女，配偶及孩子均体健。,家族史：,否认家族中有结核、哮喘、肿瘤等疾病患者。,病史,T,：,36.9,，,P,：,82,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,114/76m
3、mHg,，,SPO2 95,%,神志,欠清，轻度烦躁，推车入病房，呼之能睁眼，答题欠佳，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，未及出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及,肿大，头颅、眼等未见异常。,胸廓未见明显畸形，呼吸节律规整，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音,。心脏查体无异常。,腹无膨隆，无静脉曲张，腹软，右上腹压痛可疑阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，,Murphys,征阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，,肝肾查体无异常，,肠鸣音,5,次,/,分。肛门生殖器未查,。余查体未见异常。,体格,检查,腹部,CT,（泗洪人民医院,2015-11-1,）示,：,结肠,、小肠肠管积气，考虑肠梗阻。,头颅,CT,（江苏省人民医院,2015-11-3,）示,：,双,侧岛叶皮层下梗死灶可能，双侧筛窦炎症。,血常规（,2015-11-05,江苏省人民医院）示,：,WBC 19.9x10,9,/L,，,N 79.50%,，,RBC,3.19x10,12,/L,，,HGB 104g/L,，,PLT,239x10,9,/L,。,辅助检查,入院,诊断：,肺部,感染,肠
4、梗阻,并出血,消化道,肿瘤待排,休克,胆囊炎,诊疗计划,：,完善,相关检查，进一步明确诊断，评估病情,；,心,电、血压监护，替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，氨溴索化痰，注射用兰索拉唑护胃，胸腺五肽注射液增强机体免疫力，维持水电解质平衡等治疗,；,与,家属沟通病情，告病危，密观病情变化。,诊断与治疗,2015-11-06,18:00,抢救记录：急,查血,气提,示轻度呼吸型碱中毒，低血糖。予静脉补钾、补糖，并监测血糖变化。同时予心电、血压监护，替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，氨溴索化痰，注射用兰索拉唑护胃，胸腺五肽注射液增强机体,免疫力。,2015-11-06,19:20,患者行股静脉穿刺，局部,缝线固定。手术顺利，密切观察病情,变化。,病程记录,2015-11-07,08:55,患者复查,血常规白细胞正常，但血红蛋白及红细胞偏低，且生化示白蛋白偏低，今日予以营养支持治疗。加用血必净预防脓毒血症。入量超出量,1685ml,，,予以泽通利尿,。,2015-11-08,10:00,神经,内科会诊予加用奥氮平处理。追问病史，患者既往可能有痔疮，肛门指检未触及肿块，指套可见有新鲜,
5、血迹，,予九华痔疮栓应用,。,2015-11-09 10:00,患者白蛋白偏低，今予输注白蛋白纠正。患者现神志转清，腹痛好转，昨有排气，嘱今停禁食，改为鼻饲流质，继续予吸氧、心电监护、抗感染、补液等治疗，监测血常规、肝肾功能、血尿淀粉酶等，观察病情变化。,病程记录,2015-11-09 17:40,抢救记录：患者,于,16:30,左右解暗红色血便一次，量约,400ml,，急,查血压,90/60mmHg,左右，心率在,90,次,/,分左右，继续予心电监护、善宁继续泵入，继续予多巴胺维持血压，同时加强补液，予止血药应用,。,2015-11-10,10:00,患者,近日有便血，为暗红色，考虑为消化道,出血，择期,行全腹部增强,CT,检查。患者血炎症指标仍偏高，嘱继续加强抗感染补液治疗，维持血压等生命体征稳定。患者血淀粉酶稍高，尿淀粉酶正常，结合患者既往腹部检查，暂不考虑急性胰腺炎，可继续予善宁泵入,。,病程记录,2015-11-11 10:00,患者,诉今有排气三次，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无腹痛腹胀腹泻，大便未解。,24h,液体出入量：入,量,2624m
6、l,，出量,2220ml,。肝肾功能及电解质未见异常,。,2015-11-12 10:00,患者,诉今有肛门排气,1,次，偶有腹部不适感，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无呼吸困难，大便未解。,24h,液体出入量：入,量,2978ml,，出量,4090ml,。,复查胸部,CT,及全腹部增强,CT,示：右肺下叶小片状高密度，少许炎症？建议随访。两侧胸腔少量积液；两下肺少许肺组织膨胀不全。两肺尖及两下肺少许陈旧灶。两侧胸膜局部增厚。主动脉、两侧髂总动脉及左侧髂内动脉起始处粥样硬化。前列腺体积稍,大,，患者现病情较前好转,，今出院。,病程记录,主诊断：,肺部,感染,其他诊断：,肠梗阻,并出血,消化道,肿瘤待排,休克,胆囊炎,出院诊断,2,2,护理原则,护理评估,患者,Autar,评分,9,分,跌倒,/,坠床危险因素 总分,1,分,压疮危险因素 总分,14,分,护理诊断,2,4,1,气体交换受损,疼痛,营养失调：低于机体,需要量,腹痛,3,护理,目标,1,、病人主诉疼痛减轻或,缓解，日常生活,能,自理；,2,、病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未,加重；,3,
7、、病人,住院期间未出现明显消瘦,；,4,、患者焦虑情绪缓解，能很好配合治疗。,护理诊断与措施,1.,疼痛：与梗阻后肠管膨胀、炎症刺激或创伤有关。,护理,措施,：,观察,疼痛的部位、性质及持续时间,。,嘱,病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力,。,指导,病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等,。,疼痛,剧烈时及时报告，并协助其日常生活。,护理评价：,患者疼痛缓解。,护理诊断与措施,护理措施：,保持,室内温度、湿度，每日开窗通风,2,次，每次,15-30,分钟。,予,持续低流量吸氧，氧流量,1-3L,/,分。,严密,观察,病人生命,体征，持续监测血氧饱和度。,定时,翻身拍背，促进有效排痰,遵,医嘱用药，观察用药后反应。,监测,血气，及时掌握病人情况。,护理评价：,患者,疾病未加重，生命体征平稳,。,2.,气体,交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理诊断与措施,护理措施：,监测,病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。,饮食,指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入
8、,。,遵,医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。,护理,评价：,患者未出现明显消瘦,3.,营养失调,：低于机体需要量与疾病消耗有关,护理诊断与措施,护理措施：,评估患者焦虑的内容和程度。,保持病房整洁、安静，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。,热情接待病人，向患者介绍手术的方法、预后及成功的病例。,积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。,多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。,通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担，同时鼓励病人树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。,护理,评价：,患者焦虑情绪明显缓解。,4.,焦虑,与担心疾病预后有关,导尿管护理,保持,引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。,防止,逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口,2,次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管,1,次。,多,给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。,训练,膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。,病人,作检查时，可携集尿袋前往,。,胃管护理,胃管,口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。,鼻饲,服药时应将药片研碎，溶解后在注入。,鼻饲,期间保持口腔卫生。,每次,鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持,38,左右为宜。灌注量不宜过多（以,300ml,为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于,2,小时。,3,3,健康教育,注意天气的变化、保暖、避免,受凉,，,保持,整洁的环境、湿度，利于,咳痰，室内,经常通风,换气。,进食,清淡易消化,饮食，多饮水、,高蛋白饮食，不宜食油腻、辛辣及刺激性的饮食，少量多餐为宜,。,增强,机体的抗病能力,。加强,锻炼更换衣服时要注意,保暖。,避免吸入刺激气体，劝患者戒烟酒，适当加强耐寒锻炼，预防,上呼吸道感染。,避免,腹部受凉和饭后剧烈活动；保持大便的,通畅，必要时应及时,服用缓泻,剂。,出院,后若,有发热、反复咳嗽咳痰、腹痛,、腹胀、停止排气排便等不适，及时就诊,。,出院指导,
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