1、第二篇 问诊 哈尔滨医科大学 附属第二医院 内分泌科 梁梅花 教学目标教学目标第一章 问诊的重要性与医德要求（掌握）第二章 问诊的内容（掌握）第三章 问诊的方法与技巧（熟悉）第一章第一章 问诊的重要性与医德要求问诊的重要性与医德要求第一节 问诊的重要性第二节 问诊的医德要求问问 诊（诊（inquiryinquiry）问诊是医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。第一节第一节 问诊的重要性：问诊的重要性：1、病史采集，了解病情，做出判断-临床 医生的基本功 例：肺栓塞-长期卧床病史第一节第一节 问诊的重要性：问诊的重要性：2、获得诊断线索的基本方法例：心前区疼痛-劳累后加重-休息后缓解 初步诊断：心绞痛第一节第一节 问诊的重要性：问诊的重要性：3、提供体格检查及辅助检查的依据例：胸痛-心脏、肺等-胸片、心电、心脏超声第一节第一节 问诊的重要性：问诊的重要性：4、了解病情发展的全过程例：口渴、多饮、多尿1年，体重减轻半年，未进行过治疗-糖尿病？-血糖等相关检查第一节第一节 问诊的重要性：问诊的重要性：5、建立良好医患关系的重要方式6、可作为医疗
2、诉讼或解决医疗纠纷的依据第二节第二节 问诊的医德要求问诊的医德要求1、严肃认真2、尊重隐私3、对任何病人一视同仁4、对同道不随意评价5、病人教育和健康指导第二章第二章 问诊的内容问诊的内容（一）一般项目 （六）个人史（二）主诉 （七）婚姻史（三）现病史 （八）月经史与生育史（四）既往史 （九）家族史（五）系统回顾 （一）一般项目（一）一般项目（general datageneral data）1、姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、 通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者及可靠程度。2、病史陈述若不是本人，需要注明与患者的关系3、年龄必须要具体4、婚姻、职业等问题应注意询问技巧（二）主诉（二）主诉（chief complaintchief complaint）主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，就是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。例：多尿、多饮、消瘦半年，恶心、呕吐1天 间断咳嗽10年，发热、咳黄痰3天主诉注意事项主诉注意事项主诉要精炼，尽量不超过20个字按时间顺序（阿拉伯数字）复杂病史应归纳不能用诊断用语，特殊情况例外-白血
3、病几年，第几次化疗不能用方言土语体检发现的可直接描述（三）现病史（三）现病史（history of present illnesshistory of present illness）包括患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况1 1、起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病急缓-判断病情急：心绞痛、心梗、胃穿孔缓：肺结核、肾炎、肿瘤发病时间-了解病情变化急症患者时间精确到分、小时慢性病患者精确到年、月2 2、主要症状的特点主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度缓解或加剧的因素例：十二指肠溃疡慢性，周期性节律性上腹痛，空腹显著，饮酒后加重3 3、病因与诱因病因与诱因病因 外伤、中毒、感染诱因气候变化、环境改变、情绪波动、饮食起居失调4 4、病情的发展与演变病情的发展与演变肺气肿-胸痛、呼吸困难-气胸心绞痛-胸痛加重、大汗-心梗糖尿病-恶心、呕吐、意识障碍-酮症酸中毒5 5、伴随症状伴随症状在主要症状基础上出现的一系列其他症状（1）鉴别诊断的依据： 例：腹泻伴里急后
4、重-菌痢（2）可能出现的并发症（合并症） 例：麻疹并发支气管肺炎6 6、诊治经过诊治经过患病后在哪里治疗过？服用过什么药？用什么剂量？服药时间？治疗效果如何？7 7、病程中的一般情况病程中的一般情况精神、体力食欲及食量睡眠大小便评价病情轻重；采取什么辅助治疗措施；预后现病史书写要求现病史书写要求1、围绕主诉进行叙述2、记录主要内容是症状3、凡与现病直接相关的均应包括在内4、两个以上不相关的疾病，症状可分段叙述或综合记录5、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变 举举 例例医学思维和整理加工医学思维和整理加工那是在2007年的一天，阳光明媚，天气晴朗，患者在散步的时候感觉到一阵阵胸痛.患者10年前感觉胸痛，刺痛，咳嗽、深呼吸时加重 举举 例例描述清楚症状来龙去脉描述清楚症状来龙去脉男性，28岁，因咳嗽2周，发热伴咯血2天入院患者2周前淋雨后出现咳嗽，少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，按感冒进行治疗，3天后无明显缓解，未再进行治疗。咳嗽逐渐加重，痰液粘稠变为黄色痰，2天前患者出现寒战、发热，体温最高达39，并出现咯血，为痰中带血，遂来医院就诊。 举举 例例男患，60岁，心前区疼痛2年，加重伴
5、大汗2小时入院。患者2年前间断出现心前区疼痛，劳累后加重，休息后或含服硝酸甘油后可缓解，曾在当地医院查心电图示心肌缺血，间断口服阿司匹林、欣康，病情有所缓解。2小时前患者与人争吵之后出现心前区显著疼痛，大汗淋漓，含服硝酸甘油不缓解，家人急诊将病人送到医院就诊。（四）既往史（四）既往史（history of past illnesshistory of past illness）既往健康情况过去曾经患过的疾病外伤手术史预防注射史过敏史（五）系统回顾（五）系统回顾（review of systemsreview of systems） 每个系统问2-4个症状1、呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等2、循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿等3、消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、排便等4、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量等（五）系统回顾（五）系统回顾（review of systemsreview of systems）5、血液系统：皮肤黏膜出血、头晕、眼花、吞咽困难、恶心等6、内分泌及代谢系统：怕热、心悸、多汗、多饮、多尿、发育异常7、神经精神系统：头痛、失眠、记忆力
6、减退、意识障碍、性格改变8、肌肉骨骼系统：肢体麻木、疼痛、运动障碍等（六）个人史（六）个人史（personal historypersonal history）1、社会经历2、职业及工作条件3、习惯与嗜好4、冶游史（七）婚姻史（七）婚姻史（marital historymarital history）结婚年龄配偶是否健康性生活情况夫妻关系（八）月经史（八）月经史（menstrual historymenstrual history） 生育史（生育史（childbearing historychildbearing history）初潮年龄 月经周期经期天数 经血的量和颜色有无痛经 白带末次月经时间 妊娠和生育次数是否有非正常生产的情况 避孕措施（九）家族史（九）家族史（family historyfamily history）家族遗传病有遗传倾向的疾病例：糖尿病、甲状腺疾病、高血压等第三章第三章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第一节 问诊的基本方法与技巧第二节 重点问诊的方法第三节 特殊情况的问诊技巧第一节第一节 问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧1、从礼节性的交谈开始自我介绍
7、，并用语言或肢体语言表示愿意尽力为病人解除病痛，尽快建立良好的医患关系，顺利采集病史例：您好，我叫王某某，是您的负责医生，您的疾病将由我来具体管理，我会尽力帮您解除病痛.第一节第一节 问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧2、问诊由主诉开始，逐步进行有目的、有层次、有顺序 的询问例：（开方式提问）您哪儿不舒服？ （针对性提问）腹痛多久了？ （选择性提问）腹痛是阵发性还是持续性？第一节第一节 问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧3、询问时间要准确明确症状或体征出现的先后顺序，包括开始的确切时间及至目前的演变过程。第一节第一节 问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧4、询问症状要针对主要症状详细询问特点， 包括出现的部位、性质、持续时间和程度、 缓解和加剧的因素等。第一节第一节 问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧5、问诊时需要过渡，向患者解释询问的原因6、归纳小结、避免医学术语7、核实信息、友善和同理心8、适当评价和鼓励；询问工作和经济情况9、了解病人期望；病人不理解时要换用简单明了的方式10、病人的问题无法回答时不能随意回答，要严谨11、问诊结束时感谢病人合作第二节 重点问
8、诊的方法重点病史采集（focused history taking）：针对主要问题来问诊，适用于急诊和门诊。直接提问为主阳性症状、阴性症状客观资料+诊断假设体格检查辅助检查第三节 特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤1、注意观察2、尊重患者3、耐心询问4、适当安抚第三节 特殊情况的问诊技巧（二）焦虑与抑郁了解引起抑郁的原因给予宽慰评分量表第三节 特殊情况的问诊技巧（三）多话与唠叨1、限定问题2、巧妙打断3、适当休息4、分次问诊第三节 特殊情况的问诊技巧（四）愤怒与敌意1、避免冲突2、理解病人3、不卑不亢4、谨慎提问第三节 特殊情况的问诊技巧（五）多种症状并存1、抓住关键2、核实资料3、必要时精神评估第三节 特殊情况的问诊技巧（六）说谎和对医生不信任有意隐瞒无意隐瞒第三节 特殊情况的问诊技巧（七）文化程度低下和语言障碍1、语言通俗易懂2、减慢语速3、重复核实4、注意判断第三节 特殊情况的问诊技巧（八）重危和晚期病人要抓住重点理解病人的心情尽快采取措施缓解病情病情缓解后详细采集病史可找家属协助提供病史第三节 特殊情况的问诊技巧（九）残疾病人多加关爱语言障碍者可找家属帮忙或书写获得信任第三节 特殊情况的问诊技巧（十）老年人1、通俗易懂2、语速减慢3、系统回顾4、生活方面5、家属补充病史第三节 特殊情况的问诊技巧（十一）儿童家属代述病史理解家属情绪适当询问患者第三节 特殊情况的问诊技巧（十二）精神疾病病人1、家属提供病史，注意分析判断2、可做相应精神评估量表 问诊注意事项问诊注意事项1、态度诚恳耐心 2、语言通俗易懂3、杜绝暗示诱导 4、避免心理伤害5、减少重复提问 6、把握问诊节奏7、及时核对信息 8、区分轻重缓急9、保护患者隐私 10、感谢患者配合 课糖效果自检课糖效果自检1、什么是主诉？归纳主诉的注意事项有哪些？2、现病史的内容包括哪些？3、问诊的基本方法与技巧有哪些？ 课后总结课后总结重点内容主诉和现病史的采集问诊的基本方法与技巧谢谢谢谢
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