1、消渴小便不利淋病脉证并治第十三金匮教研室雷旭杰概说概念消渴是以口渴多饮为主症的病证。消渴病以口渴多饮、多食易饥、小便频数为主要特征。消渴症是热性病过程中出现的口渴症状。本篇对消渴病的发生，突出了胃热灼阴、肺胃津伤、肾气亏虚三个方面概说概念小便不利，是指以小便短少或尿出不畅为主症的病证。淋病，以小便淋沥涩痛为主症，篇中仅示其证候及治疗禁忌。概说2、合篇意义三者都有口渴或小便异常的表现，且病变部位主要在肾与膀胱，故合为一篇论述。消渴一、病机与主症原文寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（二）提要第一段论述上消的形成机理，第二段论述中消的病机及证候浮卫虚气浮不敛迟营虚燥热内生方拟白虎人参汤心移热于肺心肺阴虚燥热上消浮胃气有余 胃热气盛：多食、多饮数胃热亢盛火热消灼肠液大坚（肠燥）水液偏走膀胱溲数（津伤）方拟：调胃承气汤、麻子仁丸等。中消二、证治【原文】 厥陰之爲病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。(1)提要：消渴症不可用下法。上焦有热，津液消耗消渴下焦有寒，脾失
2、健运不能食，食则吐下苦寒攻下，重伤脾胃，则上热未去，而下寒转甚，故下利不止肝热犯胃，脾胃不运二、证治（一）肺胃热盛，津气两伤原文渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（十二） 提要肺胃热盛，津气两伤的证治病机肺胃热盛，津气两伤治法益气生津，清热止渴程仲龄：治上消者，宜润其肺，兼清其胃方药白虎加人参汤石膏：甘寒清热知母：苦寒质润，清热且滋阴润燥人参：大补元气，益气生津粳米、大枣：甘润养胃，生津和胃临床应用渴饮不解：花粉、黄连舌红绛少苔：生地、麦冬、玄参、玉竹、石斛。口舌干燥：藕汁、生地汁、荸荠汁、梨汁病轻：党参、太子参代人参，病重用白参、西洋参病案举例赵某，男，56岁。于1981年2月26日来诊，口干、烦渴引饮2月有余，日饮水量约8000ml，每日进食4斤左右，尿频，尿量甚多，经某医院确诊为糖尿病。服中西药无效遂来诊。诊见：神清，形体消瘦，舌质暗红，苔白兼黄燥，脉弦数，空腹血糖10mmol/L，尿糖（+）。诊为消渴（糖尿病）。治疗：生石膏50g，知母15g，白参10g，大米10g，甘草15g，石斛15g，丹参25g。水煎服。连进8剂。二诊（3月6日）：三多症已减（尿量仍多），舌质暗红已
3、退，苔白微干，脉弦。查空腹血糖8mmol/L，尿糖（+）。依前方减石斛，加覆盆子15 g，继进8剂。三诊（3月19日）：自觉症均减，舌质红，苔白，脉缓。复查空腹血糖7mmol/L，尿糖（-），继服上方3剂，以巩固疗效。嘱服六味地黄丸，每次2丸，日2次，以善其后，追访至今，未见复发。（二）肾气亏虚原文男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（三）提要论述下消的证治。与消渴症相对 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 不能蒸腾津液上润渴饮无度肾阳衰微 不能化气摄水饮一斗，小便一斗虚劳小便不利？治法温补肾气方药肾气丸程林：“用桂附辛热，引真火以归原；地黄纯阴，壮真水以滋肾，则阳光行于地下，而雾露自降于中 矣，何消渴之有，此属下消”。临床应用 尚有腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、小便清长、脉沉细无力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等。可酌加花粉、黄精润燥填精；人参、覆盆子、鹿角胶益气温肾。病案举例 王某，男，52岁。患者长年腰痛，腿酸无力，糖尿病史一年。现见：头晕，腰痛，消瘦，饮一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脉沉弱。治法：补肾壮
4、阳，固摄下元。方药：金匮肾气丸加减：生地30克，萸肉15克，山药30克，泽泻15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡实20克，枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10剂。头晕腰痛减轻，又服20剂，尿糖消失。改丸剂，长服。渴欲飲水不止者，文蛤散主之。(6)文蛤散方：文蛤五兩上一味，杵爲散，以沸湯五合，和服方寸匕。提要：渴欲饮水不止的治法文蛤咸平，除热润下，生津止渴。上中下三消鉴别病机证候治则方药肺胃热甚渴欲饮水益气生津白虎加津气两伤口干舌燥清热止渴人参汤胃热气盛消谷善饥缓下热结调胃承气汤肾气虚弱尿频便坚温肾摄水肾气丸摄纳无权口干多饮饮一溲一小便不利（一）膀胱气化不利原文脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（四） 渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。（五） 提要气不化津的小便不利证治脉浮表邪未尽小便不利膀胱气化受阻微热郁热不泄消渴水停于下，津不上承渴欲饮水膀胱气化失职，津不上布水入则吐胃中停水，饮后胃气上逆病机膀胱气化失职，气不布津治疗化气行水利小便方药五苓散二苓、泽泻：淡渗利水白术：健脾行水桂枝：通阳解表病案举例 林某，青年木工也。近日身发热，渴欲
5、饮水，但水入则吐，饮食亦少进。常感胃脘胀满，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧。 切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。本证为水气内阻，津液不生，而非胃中燥热，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕不效者，仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止。（二）上燥下寒水停原文小便不利者，有水气，其人若（苦）渴，瓜蒌瞿麦丸主之。（十）提要上燥下寒的小便不利证治小便不利肾阳不足，膀胱气化失职有水气小便不利，水停不行（下寒）苦渴肾气不足，津不上承（上燥）病机上燥下寒治法润燥生津，温阳利水 方药瓜蒌瞿麦丸瓜蒌根：润燥生津止渴山药：甘淡益脾制水茯苓、瞿麦：淡渗利水，引水气从小便出附子：温肾阳化气。临床床应用：用：1.1.根据口渴程度根据口渴程度调整瓜整瓜蒌根与炮附子的用量根与炮附子的用量2.2.“肾气丸之气丸之变制制”栝蒌瞿麦丸证与肾气丸证比较类别类别 栝蒌瞿麦丸栝蒌瞿麦丸肾气丸肾气丸证候证候 小便不利，其人苦渴小便
6、不利，其人苦渴 消渴，小便反多，以消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗饮一斗，小便一斗病机病机 肾阳不足，气化无权，肾阳不足，气化无权，不能蒸津行水不能蒸津行水肾阳不足，气化无权肾阳不足，气化无权不能蒸津摄水。不能蒸津摄水。作用作用 温阳化气，蒸津利水温阳化气，蒸津利水 温阳化气，蒸津摄水温阳化气，蒸津摄水相同相同 均有口渴及肾阳不足，气化无权之病机均有口渴及肾阳不足，气化无权之病机不同不同 主要在于小便情况不同。主要在于小便情况不同。病案举例 王某，男，30岁。患慢性肾小球肾炎两年余，尿蛋白+，曾用中西药治疗效不明显。近日病情加重，浮肿，尿少，尿量约400毫升/24小时，腰酸乏力，下肢冷，口干，时有咽痛，舌红苔白，脉细无力。脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚而上热下寒，气化不利所致。治以清肺温肾利湿法。瓜蒌瞿麦丸化裁：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，茯苓15克，泽泻20克，熟地20克，黄芪30克，公英30克，甘草15克。水煎服。服十二剂后，尿量增至2000毫升/24小时，浮肿全消，余症明显好转，尿蛋白+，略有乏力，纳差，舌淡红，脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治而愈。（三
7、）湿热挟瘀，脾肾亏虚原文小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（十一）提要论述小便不利的三种治法蒲黄：甘辛凉，凉血活血消瘀消肿滑石：甘寒，清热利湿，利水通淋蒲灰散化瘀利窍，泄热行水病机膀胱湿热瘀结症侯：小便短赤或血尿，尿道刺痛，小腹急痛滑石：清热除湿，利水通淋。白鱼：咸温，利尿通淋，消瘀行血。乱发：消瘀止血。滑石白鱼散清热利湿，消瘀止血。病机湿热蕴结，瘀血阻络。证侯：少腹胀满，尿道灼热刺痛，尿中带血。青盐：咸寒，补肾益精，清热软坚，引药入肾茯苓、白术：健脾利湿茯苓戎盐汤健脾益肾，清热利湿病机脾肾虚弱，湿重热轻证侯：小便涩痛，尿如米泔，倦怠无力，腰膝酸软等膏淋劳淋蒲灰散清热利湿强滑石白鱼散止血消瘀优茯苓戎盐汤攻补兼施凉血消瘀清利湿热实证健脾益肾清热利湿虚实夹杂（四）水热互结伤阴原文脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（十三）提要论述郁热伤阴的小便不利证治脉浮发热：非表证，里热外达渴欲饮水：热郁伤阴小便不利：肾热使膀胱气化不利病机水热互结，热郁伤阴治疗清热育阴利水方药猪苓汤猪苓、茯苓、泽泻、滑石：利水清热阿胶：滋阴润燥猪苓汤猪苓汤 五苓散五苓散相相同同点点症：症： 均
8、有小便不利，口渴饮水，脉浮发热均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热机：水与邪结机：水与邪结治：猪苓、茯苓、泽泻利小便治：猪苓、茯苓、泽泻利小便不不同同点点症：先发热，多饮，后小便症：先发热，多饮，后小便不利，尿黄赤，可有脓血，不利，尿黄赤，可有脓血，舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄干。干。 先小便不利，后微热先小便不利，后微热消渴，尿不黄，无热，消渴，尿不黄，无热，无脓血，舌淡苔薄白，无脓血，舌淡苔薄白，脉浮缓。脉浮缓。机：水热互结伤阴机：水热互结伤阴 邪与水结阴未伤邪与水结阴未伤治：清热育阴利水治：清热育阴利水 化气行水化气行水药：阿胶、滑石滋阴清热利药：阿胶、滑石滋阴清热利水。水。 桂枝、白术化气行水，桂枝、白术化气行水，健脾燥湿健脾燥湿 淋病（一）主症原文淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（七）提要论述淋病的症状淋病：小便短涩，淋沥不爽，尿道刺痛，欲出未尽小便如粟状：石淋，膀胱湿热，尿液受煎熬成砂石状临床应用 后世有八正散，石苇散以及金钱草、鸡内金等。（二）治禁原文淋家不可发汗，发汗则必便血。（九）提要指出淋家禁发汗淋家：久患淋病之人，必然肾阴亏虚，膀胱蕴热妄用发汗：助热伤阴，热伤血络而动血。淋家外感养阴生津，清热通淋，兼辛凉解表思考题：1、简述栝蒌瞿麦丸证治、理法方药。2、肾气丸治疗消渴机理何在？所治消渴特征是什么？3、栝蒌瞿麦丸与猪苓汤均治消渴其机理有何不同？4、肾气丸即治虚劳腰痛之小便不利，又治男子消渴之小便反多，其理何在？5、为什么说肾气丸是栝蒌瞿麦丸之变制？6、试述猪苓汤与五苓散二方证异同？
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