1、压疮的培训YACHUANGDEPEIXUN肝胆胰外科 王玉婷2014年5月 学习内容：学习内容：1345压疮的最新定义压疮的最新定义压疮发生的危险因素及好发部位压疮发生的危险因素及好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位2压疮危险的评估和上报流程压疮危险的评估和上报流程压疮定义：压疮定义：指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，又名为褥疮。2007年压疮新定义年压疮新定义：指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有剪切力剪切力或摩擦力摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤压疮的流行病学压疮的流行病学英国：英国：10.2%荷兰：荷兰：525%中国：中国：国内专家王素兰等对对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.51%，60岁以上的发生率在15.5%。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的
2、预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要压疮评估估 压疮危机评估量表： Norton Scale :诺顿评估表（适合老年病人） Braden Scale: Braden评估表（适用于综合医院） Water low Scale: Water low 评估表（适用于监护病房） Anderson Scale:安德森评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 Jackson Scale: 杰克孙评估表 Braden压疮计分进行护理临床研究，证实其使用的价值， 并积极推广，我院现正在使用此表。应用压疮评估应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。危机评估工具：Braden量表有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）6个方面进行评估。感觉潮湿活动方式（身体活动能力）营养摩擦/剪切力活动能力（控制和改变姿势）1完全受限2极度受限3轻度受限4
3、没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养佳1存在问题2潜在问题3没有明显问题1完全不能2重度受限3中度受限4没有改变评分标准：最高23分 1518分为低危、1314分为中危、1012分为高危、肌肉组织，压力造成的损害是 由深至浅的。Daniel证实：肌肉500mmHg,4h;皮肤800mmHg,8h或200mmHg,16h即可发生压疮。长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 见于长期卧床患者。 抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位, ,血管扭曲受压而产生局部血液循环障血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。碍。剪切力预防的困惑剪切力预防的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间，但在危重病人是不应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间，但在危重病人是不可行的！可行的！外源性因素的第外源性因素的第2位因素。位因素。因为剪力，因为剪力，血管可承受压力的程度会减少一半，血管可承受压力的程度会减少一半，比比垂直方向的压力更具危害性。垂直方向的压力更具危
4、害性。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素2、剪切力、剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相互移由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相互移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密切。切。 老年人翻身或移动后皮肤不平整可发生。护理用品（敷料）使用不当，如固定、撤除敷料。 3 3、摩擦力、摩擦力 一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，作用于皮肤，损害皮肤的角质层。皮肤擦伤、受潮湿、污染更易发生压损害皮肤的角质层。皮肤擦伤、受潮湿、污染更易发生压疮。如躁动病人。疮。如躁动病人。 误区：独自搬动危重病人。误区：独自搬动危重病人。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力
5、压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素4、潮湿 皮肤潮湿、酸碱度改变，使皮肤角质层保护能力下降，易发生破溃，感染。多为大小便失禁，引流液渗漏，局部透气不良引起。 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素5、温度 局部组织温度升高，细胞代谢率增加，缺血损伤组织对缺氧的耐受性降低。体温上升1，代谢率增加10%。 持续低体温可导致末梢血液循环不良。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素6、局部外伤及感染 若不慎擦伤或撞破皮肤易招致感染，使组织对缺氧的耐受力降低，如再如上前述压力时更可能发生压疮。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素7、全身性因素全身性因素体重体重年龄年龄 运动功能减弱和感觉功能障碍运动功能减弱和感觉功能障碍营养因素（营养因素（低蛋白血症、贫血）低蛋白血症、贫血）循环呼吸不稳定，组织灌注状态差循环呼吸不稳定，组织灌注状态差精神心理因素精神心理因素 潜在性疾病：脑血管疾病、动脉硬化潜在性疾病：脑血管疾病、动脉硬化疼痛疼痛其他：如吸烟其他：如吸烟压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动能力是发生压疮的重要原因。压疮的好发部位（压疮的好发部位（Sites)
6、压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。裹或肌层较薄骨隆突处。1 1、仰、仰 卧卧 位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部60 mmHg303045452 2、侧、侧 卧卧 位位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 60 mmHg303030303 3、俯、俯 卧卧 位位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 坐位 + 持续不变的压力45300 mmHg坐骨压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位- - 半仰卧半仰卧 压疮的好发部位压疮的好发部位危 险 部 位8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。围组织不同。压疮的分期：压疮的分期：I I期压疮期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放现为粉红色的擦伤、完整的或开放/ /破裂的充血性水泡破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。或
7、者表浅的溃疡。IIII期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IIIIII期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。和窦道。 IVIV期压疮期压疮难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂( (黄色、黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色黄褐色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖。覆盖。可疑的深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有受损区域的软组织可能有疼痛、硬块
8、、有黏糊状的疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷渗出、潮湿、发热或冰冷常规预防压疮的方法减压确定危险因素皮肤护理，保持皮肤卫生，防止破损观察皮肤的状态护理教育减压措施防压气垫翻身其他软枕、海绵垫保持床单被褥平整正确卧位坐卧位偏瘫病人从头到脚皮肤检查流程从头到脚皮肤检查流程1.1.头面部头面部： 面颌部面颌部颞耳区颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）枕）2.2.躯干部躯干部： 胸部胸部腹部腹部双腋区双腋区肩岬区肩岬区脊柱区脊柱区腰部（口诀：腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.3.上肢上肢：上臂前臂：上臂前臂肘关节肘关节腕关节腕关节手掌背手掌背手指（口诀：一臂手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）二肘三腕四掌五指）4.4.臀部臀部：髂前上棘：髂前上棘耻骨联合耻骨联合腹股沟腹股沟会阴会阴股骨大转子股骨大转子尾骶尾骶部部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）坐骨）5.5.下肢：下肢：大腿小腿大腿小腿膝关节膝关节踝关节踝关节足跟足跟足背底足背底足趾（口
9、诀：足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查方法从头到脚皮肤检查方法一视一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长深处测得长度为深度，长cmcm宽宽cm=cm=面积面积cm2cm2）四断四断（判断压疮分期按美国（判断压疮分期按美国NPUAP2007NPUAP2007年更新的压疮分期）年更新的压疮分期）五录五录（记录于专用表格上）（记录于专用表格上） 加强营养加强营养1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。 健康教育健康教育 应与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理
10、的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。 在危险区域禁止以下行为：- 拿捏按摩-伤害皮下组织，增加剪切力- 酒精擦拭-皮肤干燥 - 冰敷/吹风机-改变皮肤环境，造成微血管扩张 -烤灯-皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加缺血缺氧坏死 -碘酊-化学刺激，细胞毒作用 1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。预防压疮的新观念预防压疮的新观念研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。压疮。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。预防和处理压疮的误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。四：使用气圈
11、以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。五：在伤口上涂抹各种药膏、药粉：烧伤膏、眼药膏、云南白药、民间偏方等。六：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。七：在伤口上使用碘酊：以为可以杀菌，实际有细胞毒作用。八：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。九：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反而不利于愈合。十：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体干预。鼻导管的护理耳廓的护理吸氧管的护理深静脉穿刺的护理气管切开的气管切开的护理理压疮的的护理理可疑深部组织损伤：护理目标：保护、观察发展趋势局部处理（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑 （2）取得患者及家属的同意 （3）严禁强烈和快速的清创 （4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化期期护理目标：保护、促进血运局部处理：透明贴、溃疡贴或泡沫敷料保护换药间隔：5-7天或敷料自然脱落期期 护护理目理目标标：促：促进进上皮爬行，保上皮爬行，保护护新生上皮新生上皮组织组织 创创面渗液少：水胶敷料，如透明面渗液少：水胶敷料，如透明贴贴、溃疡贴溃疡贴
12、等等 创创面渗液多：藻酸面渗液多：藻酸盐盐填充条填充条+ +水胶体敷料水胶体敷料/ /泡沫敷料外泡沫敷料外敷敷 换药间换药间隔：隔：2-32-3天天 水泡的水泡的处处理：理： （1 1）小水泡（）小水泡（0.50.5cm0.50.5cm）：注意保）：注意保护护，可用透，可用透明明贴贴、溃疡贴溃疡贴。 （2 2）大水泡：无菌注射器抽出疱内液体，）大水泡：无菌注射器抽出疱内液体，挤挤出疱液，出疱液，早期保留疱皮，用透明早期保留疱皮，用透明贴贴或或溃疡贴溃疡贴等水胶体敷料外敷。等水胶体敷料外敷。期、期、期期护护理目理目标标：清除腐肉、减少死腔、保：清除腐肉、减少死腔、保护护暴露暴露的骨骼、肌腱或肌肉、促的骨骼、肌腱或肌肉、促进进肉芽生肉芽生长长、预预防防和控制感染。和控制感染。黑色期：机械清黑色期：机械清创创或外科清或外科清创创或自溶清或自溶清创创后后（清（清创创胶）充分引流（藻酸胶）充分引流（藻酸盐盐填充条）填充条）+ +渗液渗液吸收吸收贴贴外敷（泡沫敷料），外敷（泡沫敷料），换药间换药间隔：隔：1-21-2天。天。黄色期：清黄色期：清创创，清，清创创胶，藻酸胶，藻酸盐类盐类敷料敷料+ +渗液渗液吸收吸收贴贴或水胶体敷料，或水胶体敷料，换药间换药间隔：隔：2-32-3天。天。红色期：藻酸盐敷料/水胶体油纱+渗液吸收贴或水胶体敷料外敷，换药间隔：2-3天。窦道（潜行）：（1）渗出液多者用藻酸盐填充条+渗液吸收贴。（2）渗出液少者用水胶体油纱+泡沫敷料中药处理：康复新不可分期不可分期护理目标：清除焦痂和腐肉局部处理：清创是基本的处理原则足跟部稳定的干痂予保留，外贴水胶体敷料（溃疡贴等）保护及软化。谢谢 ！
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