云和基层工会职工疗休养计划审批表
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云和县基层工会职工疗休养计划审批表单位名称在职职工数人2016年 月职工疗休养计划数及名单人，人员名单如下：参加本批次疗休养人员身体 是否健康组织疗休养承办单位单位工会意见工会主席（签字）： 经办人： 联系电话： 基层工会（盖章） 201 年 月 日所在单位意见单位(盖章） 201 年 月 日县总工会职工疗休养服务中心意见 （盖章）负责人（签字）： 201 年 月 日县总工会分管副主席意见注：此表一式三份，县总工会、基层工会、承办单位各一份。2016年 月云和县基层工会参加职工疗休养人员审核表上报单位: 上报时间: 年 月 日序号姓 名性别出生年月参加工作时间身体是否健康上年度个人考核结果上年度奖励情况2015年、2016年是否受党纪、政纪处分工会会员证号码休养目的地12345678910说明：各单位要真实填写此表，如失实，责任自负。 此表一式四份，县总工会2份，基层工会、承办单位各1份。填表人（签字）： 工会负责人（签字）： 单位意见（盖章）：云和县总工会职工疗休养服务中心意见: 审核人签名: 年 月 日云和县基层工会职工市内疗休养计划审批表单位名称在职职工数人2016年 月职工疗休养计划数及名单人，人员名单如下：参加本批次疗休养人员身体 是否健康组织疗休养承办单位单位工会意见工会主席（签字）： 经办人： 联系电话： 基层工会（盖章） 201 年 月 日所在单位意见单位(盖章） 201 年 月 日县总工会职工疗休养服务中心意见 （盖章）负责人（签字）： 201 年 月 日县总工会分管副主席意见注：此表一式三份，县总工会、基层工会、承办单位各一份。2016年 月云和县基层工会参加市内疗休养职工人员审核表上报单位: 上报时间: 年 月 日序号参加休养人员姓名性别出生年月参加工作时间身体是否健康上年度个人考核结果2015年、2016年是否受党纪、政纪处分工会会员证号码休养日期休养目的地休养形式投保公司及投保额度保险发票号12345678910说明：参加市内疗休养职工必须参加人身意外保险，各单位要认真做好落实工作。各单位要真实填写此表，如失实，责任自负。此表一式四份，县总工会2份，基层工会、承办单位各1份。休养形式为自驾或组团。填表人（签字）： 工会负责人（签字）： 单位意见（盖章）：云和县总工会职工疗休养服务中心意见: 审核人签名: 年 月 日
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