人保财险非车险业务理赔实务流程.doc

1、非车险业务理赔实务流程 （讨论稿） 保险理赔，就是审核处理赔案。是保险人根据保险合同，履行经济补偿义务，对被保险人提出的索赔进行处理的行为。主要包括审核、查勘、赔付和追偿四个基本环节。 一、 理赔指导思想公司股份制改造的顺利完成后，树立了全新的经营目标，确定了企业价值最大化和股东回报最大化的经营宗旨，因而理赔管理工作也凸现出越来越重要的作用。根据公司总体经营理念，确立我省系统理赔工作的指导思想为：以公司经营利润最大化和客户满意最大化为目标，科学管理，提高理赔质量，提升理赔技能，优质服务，树立企业形象。二、 理赔原则保险理赔是一项政策性极强的工作，为了更好的贯彻保险的经营方针，提高理赔质量，杜绝错赔、乱赔、滥赔的现象，保险理赔应该遵循以下原则：1、 重合同、守信用的原则保险理赔是保险人对保险合同履行义务的具体体现，保险人在处理各种赔案时，应严格按照保险合同的条款规定，受理赔案，确定损失。理算赔偿金额时，应提供充足的证据，拒赔时更应如此。2、 主动、迅速、准确、合理的原则这一原则的宗旨在于提高保险服务水平，争取更多客户。保险人应当在法律规定和合同约定的期限内及时履行赔偿或者给付保险金的义务

2、。主动、迅速是指保险人在处理赔案时应积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔付；准确、合理，是要求保险人在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。拒赔案件应及时发出拒赔通知书，并说明不予赔付的理由。3、 授权经营的原则理赔业务实行授权经营，各级公司在上级公司授予的权限内开展理赔业务，超出权限范围的理赔业务按规定上报、审批，不得越权。4、 严肃纪律原则理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度，做到公正廉洁，不得弄虚作假、徇私舞弊，严禁制作假赔案，严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。5、 实事求是的原则 被保险人提出的索赔案件形形色色，案发原因也是错综复杂。因此，对于一些损失原因甚为复杂的索赔，保险人除了按照条款规定处理赔案外，还必须遵循实事求是的原则，灵活运用保险损失补偿原则。三、 理赔制度1、 查勘制度。实行“双人查勘、持证上岗；查勘、定损、报价、核赔相互分离，平衡制约”的查勘制度。2、 核赔制度。实行核赔业务垂直领导，各级核赔人员按权限核赔，逐级核赔的核赔制度，非经核赔人员同意，严禁支付赔款。 3、 责任人

3、制度。各级核赔人员为处理赔案的第一责任人，出现问题由核赔人员承担首要责任，有关领导负相关责任。四、 理赔流程（一） 接受报案。理赔中心接受报案时，应将被保险人名称、险别、保单号码、出险原因、出险时间、地点以及损失情况等有关资料输入电脑或作文字记录，并要求被保险人保护现场，积极施救，以避免标的损失的进一步扩大。某些事故发生时，由于条件有限，被保险人发出损失通知的方式可能是口头的，随后应及时补发书面通知。报损金额或估损金额超过超分公司理赔权限的赔案，分公司必须在接到报案后一个工作日以内书面上报省公司理赔管理部/法律部。涉及分保（包括合同分保和临分）的超权限赔案，须同时上报省公司再保险部。（二） 查抄底单。理赔中心根据报案情况，查阅电脑资料（保单、批单），报核赔人员核查保单是否在保险期限内，受损财产是否在承保范围内，初步审核事故是否属于保险责任。对属于保险责任的，应予立案处理。(三） 立案处理。 初步确定属于保险责任后，内勤应及时编号立案，建立专卷或案袋，并开始收集该案的各项记录、单证、报告等资料，汇归卷内。（四） 现场查勘现场查勘是理赔的必要工作，是及时掌握第一手材料，核定损失的重要步骤。

4、查勘工作质量的高低，对及时、准确、合理的处理赔案起着关键的作用。 接到报案后，应立即派员或联系代理人进行现场查勘。现场查勘工作要坚持双人查勘，持证上岗。在查勘前应首先根据承保情况和出险通知书，及时了解保险标的的有关情况，做到心中有底；查勘时，应携带必要的查勘工具或用具，并及时与被保险人联系。对于估损金额超过单位核赔权限的赔案，应通知上级公司派员协助查勘。查勘工作应做到有的放矢，对不在保险责任范围内财产损失的查勘工作可以从略。现场查勘工作分以下步骤：1、 理赔人员到达现场后，如果事故尚未得到控制，应立即与被保险人及有关部门共同研究抢险方案及措施，积极展开施救，把损失降到最低；2、 了解出险的时间、地点、原因，了解事故是否发生在保险有效期内，是否属于保险责任范围，是否存在第三者责任，并做好查勘记录。3、 现场拍照，现场拍照要显示出出险地点现场概貌、标的受损情况等等。4、 清点受损财产：在现场查勘中应对照被保险人提供的损失清单认真清点，对受损的项目、受损程度、受损数量作逐项登记；清点后由被保险人确认并签字盖公章，以免结案时发生不必要的争议。5、 估计损失金额，在清点标的受损情况后，可对受损项

5、目进行估损，对赔案的总损失做到心中有数。6、 要求被保险人提供有关单证：出险证明、事故报告、损失清单、出险通知书、责任认定书、原始发票凭证等等，上述单证需加盖公章。7、 如保险人核实受损财产的数量、损失程度和金额有困难，可聘请中介人（公估行等）或有关专家介入。（五）责任分析根据现场查勘情况，事故证明及有关材料，对照保险单条款的规定分析责任范围和除外责任，具体工作如下：1、 核实保险费支付情况，如果被保险人未按保单规定支付保费，既违法又违约，保险人有权拒绝赔付或与被保险人按比例分摊赔偿责任。2、 对照保险单条款，核实保险财产出险日期和地点。核实受损标的及其所在地点是否在保险单明细表中载明，出险日期是否在保险期限以内，从而确认受损标的是否已在保险单项下承保。3、 审定损失责任。首先核实受损标的是否属于保险单规定的责任范围，其次分析损失是否由于保险单承保的风险所至。如果保险人对损失原因难于确定时，应聘请有关专家和技术人员一同分析原因和责任。对于不属于保险责任的案件，应提出可靠的依据和充分的拒赔理由，由承保公司领导签批并报上级公司核准后，向被保险人发出拒赔通知书。对于保险责任范围内的事故，根据

6、国家法律规定或保险单的约定，应由第三方负责赔偿的，如果被保险人提出索赔要求，可以先予赔偿，同时，保险人应要求被保险人填写“权益转让书”，取得代位追偿权。（六） 核定损失 受损财产经过施救、保护、整理后，根据被保险人提供的财产损失清单及费用支出的原始凭证逐项加以核定，从而确定最后损失的数额。 损余物资处理应严格坚持“物尽其用”的原则，对受损财产的残余部分应根据可利用的程度，实事求是合情合理地作价折归被保险人，从赔款中扣除。对于确要回收的损于物资,应认真详细做好登记,交由有关单位定价、销售、拍卖,回收款项冲减赔款。如果双方不能达成协议，可商请有关权威部门予以裁定。（七） 赔款计算理赔人员应按照条款规定，损失金额以及必要的合理的施救、保护和整理费用，免赔额，责任划分，赔偿处理方式计算赔款。（八） 预付赔款管理1、各级公司在保险责任明确，对损失金额不能确定的应以可以确定的最低损失金额报请省公司批准后预付赔款；2、申请预付赔款时，须提供如下材料： 保单、查勘报告、有关损失的证明和材料、核赔意见和预付赔款申请审批表。（九） 赔付结案理赔人员应在对赔案的单证、材料的缮制和收集整理工作完成之后，进行详

7、细计算，审核无误后签署经办人意见，送主管业务负责人进行审报。 赔案审核实行分级管理办法，各级公司应根据公司规定的各险种审批权限审定，不得越权批案。各级公司在审批赔案时，在保证质量的前提下，应提高理赔时效，及时支付赔款。（十） 追偿管理发生保险责任范围内的损失或理赔，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责时，保险人可先行赔付，然后由被保险人出具授权书，将追偿权转移给保险人。保险人应在有效期间内向第三者追偿，以避免追偿失效，而使保险人应有的权益受到不应有的损失。五、 理赔中应注意的问题（一）赔付部分损失后，对正本保险单应作出相应的批注，根据被保险人要求，分别减少保额或恢复保额（应加收保险费）的批单，并将其贴在正本保单上加盖骑缝章构成保单的一个组成部分，退还给被保险人。（二）重大赔案如请专家或专门检验机构进行检验时，应报省公司理赔管理部/法律部核准同意。（三）凡估损金额超过各分公司、部理赔审批权时，必须在出险后一个工作日内用传真报告省公司理赔管理部/法律部，以便及时派员协助做好查勘理赔工作；如果在实际定损过程中，其理赔金额又低于分公司理赔权限的，分公司必须将赔案处理结果上报省公司理赔管

8、理部/法律部备案。（四）凡通融赔付案，一律要上报省公司理赔管理部/法律部审批；拒赔案，处理时要有充分的理由和依据，由分公司法律岗出具拒赔意见书，超分公司权限的拒赔案一律上报省公司理赔管理部/法律部。（五）凡理赔金额超过各分公司理赔权限的预赔款案，均须报省公司理赔管理部/法律部审批。（六）凡进入诉讼程序的赔案，标的额超过10万元的，应将诉讼结果报省公司理赔管理部/法律部备案；超过各分公司理赔权限的，将全部涉案材料上报省公司理赔管理部/法律部审批。（七）因市州公司处理涉外货运险案件的技术力量有限，涉外货运险赔案除武汉地区外，一律上报省公司处理。（八）分公司在处理如下赔案时，可以考虑聘用公估机构介入： 1、涉及金额较大，技术难度高，定损难度大的赔案；2、定责上存在歧义的赔案；3、定损上存在争议的赔案；特别需要强调的是，聘用公估机构时一定要遵循保险人、被保险人共同书面聘请的原则，以免事后发生不必要的纠纷。 六、本实务流程后附有各险种理赔操作指南，各分公司在具体理赔操作中应将本流程和对应险种操作指南结合处理。七、本流程自发文之日起执行，本流程的解释权和修改权属省公司理赔管理部/法律部。附：分险种理赔操作指南

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