1、一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是 A4规格）将以下资料进 行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放 于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下 12个管理标题，资料册内第一页 要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。三、科室准备的文件格式统一按照.附件1中的格式制作。如：标题加 XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。四、所有资料、数据必须为2015年全年。文件盒1:依法执业管理1）医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规文件夹2）医务人员档案资料医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案 、进修结业复印 件、省市学术会任职复印件等3）科室月排班表存档 （科室2015年至目前的排班表无执业医生资格不能 单独排班）文件盒2:医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种 重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30
2、天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的 检查、整改及持续改进效果。2） 医院医疗核心制度已发山东省医师执业指南，修改版后续发3） 专项管理的各种规章制度医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等4）科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5）医务科医疗质量检查结果及反馈表6）科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。7）科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的 反馈表。（2）2015年质控简报、合理用药通报等文件盒3:规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）1）医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范已发并及时更新与本专业相关的各种指南。2）科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。3）科室手术分级管理制度。4）科室各级人员岗位职责、工作制度由医院发5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项
3、核心制度并 落实在临床工作中。6）要有相关指南的培训学习记录文件盒4:医疗安全管理1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医师执业指南已下发2）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 包括医院等科室下发的预案3）差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）本子前页要有科室是怎样进行防范的内容4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。6）全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科 室要有的学习培训记录。文件盒5:科室医疗技术准入管理1）科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目 录；有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。2）科室新技术、新项目管理资料暂根据0A系统中2014年3月3日发文件进 行资料存档。3）科室临床新技术新项目申报资料2015年以来的新技术、项目风险预案、工 作总结等相关资料。4）科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。文件盒6:各种记录本管理必须有2015年至今内容1）危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）2）疑难危重病例讨论记录本3
4、）术前讨论记录本手术科室4）会诊记录本5）死亡病例讨论记录本6）科室医师交接班记录本文件盒7:科室培训管理 （所有培训资料按照课件，成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备）格式参考附件2、3一 1）科室在职教育培训计划、要求、考核#2) 科室业务学习记录本、 含医疗法律、法规学习 、三基考试资料注：(1)2015 年科室医务人员外出进修或短期学习计划 不包括学术会议 (2) 业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，科室对不同 层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。科室有专人 负责“三基”培训及考核文件盒 8：科室计划、总结、目标管理 (根据科主任手册中二级综合医院评价指 标参考值)1) 科室(科主任手册)工作计划、总结资料(对二级综合医院评价指标完成或未完成的总结)2) 科室报告 科室向医院或部门的报告及回复 3) 科务会记录本文件盒 9：医院管理文件、通知1) 管理文件2) 其他行政文件3) 党支部文件文件盒 10：临床教学管理1) 临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记(科主任手册)2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座培训记录4) 教学总结。文件盒 11：患者安全管理1)临床危急值登记本(护士站保存) 。2)危急值培训考核记录。3）住院时间超30天患者管理与评价，在科主任手册中记录，公卫系统中按时 上报医务科。每月持续改进情况总结另立单页。4）非计划再次手术按 0A发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结 另立单页。5）不良事件上报记录存档，在公卫系统中及时上报。文件盒12：临床路径和单病种质量控制管理（后续补发）1）相关文件和制度，工作计划，实施方案2）临床路径相关文件后发3）第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ ICU） 质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。 记录分析表格见附件 44）科室准备好临床路径的资料夹相关内容，科室路径管理小组，每月路径 数据分析。5） 根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有 学习培训工作记录。#欢迎您的下载，资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求
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