1、事故中的人为因素分析在生产过程中，人为因素是事故原因中的一个主要因 素，对人为因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别， 正确分析人为因素在事故中的作用，对事故分析是非常重要的。20世纪80年代初，有人对澳大利亚在三年期间发生的所有 与工作有关的死亡原因研究表明，涉及到人的行为因素的死亡占 事故死亡人数的90%以上。由此可见，在事故发生中认识到人为 因素的作用是很重要的。在过去传统的事故分析中，把人为因素 仅仅看作是在即时事件序列中与出现的失误相联系的因素。随着 事故分析技术的发展，对人为因素的认识提高到一个新的水平。 在事故分析中，要清楚人为因素是如何、为什么、以及何时涉及 到事故等等，这大大提高了预示人为因素作用的能力，并有助于 事故的预防。专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故中 人为因素的影响。前面论及的事故原因的模型（参见图3-1）提 出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人 为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的 一些附加因素包括在内。人为因素（如生产实践和监督管理等）即 可以在事件序列中即时地引发事故的失误发生，也可以作为
2、预先 存在的、影响到事故发生的事件序列的人为因素。对人为因素模 型的两个主要成分：促成因素和事件序列，在概念上应当设想它 们的出现是有时间顺序的，即事件序列失误总是出现在促成因素 之后，这是固定的，不过它们发生的时间是不固定的。总之，这 两个成分是事故因果关系中不可缺少的部分。一. 人失误的性质分析在预防事故发生时，不可缺少的部分是了解失误的性质、误 差性质、时机以及发生的原因。而失误的重要的和独特性的性质 之一（与事故中其他因素不同）就是失误是行为过程中的一个正常 部分。在学习新的技能和操作过程及维持其运转时，失误常起着 重要的作用。人们在试探环境与造成失误之间的分界线时常犯失 误，但他们从中却领会到究竟什么是这些分界线。这不仅对于人 们学习新的技能是不可缺少的，而且在更新和巩固已经学过的知 识时也是必要的。因此，人们应该察觉到，自己的技能边缘检测 与他们准备接受的危险水平是相关的。差错是所有行为中一个不变的特征。研究表明，它约占与生 产有关的致命性事故的2/3。因此，对可能发生差错的形式以及 何时发生和为什么会发生有所认识都电气非常重要的。尽管对人 为失误在许多方面还不理解，但目前
3、的认识水平可以预计某些差 错的类型，希望关于这些差错类型的知识能指导人们尽力去防止 差错的发生或至少可以改变差错产生的不利后果。失误性质的最 重要特征之一就是它不是单一的现象，尽管传统上对事故的分析 常把失误作为一个单纯的实体处理，似乎不能进一步去解析它。 但实际上，失误是以多种方式出现的，失误的不同取决于对所面 对的信息处理的功能。例如，误差可以由感觉器官对刺激的感觉 衰减以致造成失误的感觉，也可以因过长时间注意力集中造成的 误差，是由于环境中很复杂的刺激、各式各样的记忆失误以及失 误的判断和失误的推断所造成。所有这些类型的失误可根据其发 生时的背景及条件或任务的特性而加以区分，用不同的信息处理 方法把它们加以剖析，然后采取不同的途径去克服。不同类型的失误也可根据技术操作是否熟练来区别。训练通 常是解决人为失误的一种方式，因为熟练的操作行动是指在完成 序列动作时是自发的不需要时刻注意和反馈。只需要断续的有意 识的检查，以确保操作运转正常。熟练操作的优点是，一旦机器 启动操作者只要稍加努力就可正常运行。操作者同时也可以进行 其他的活动（如开车的同时也可与人谈话），如计划如何进行未来 的
4、工作。此外，熟练的操作通常是可以有预见性的。遗憾的是尽 管熟练减少了许多类型的差错的可能性，但也增加了其他的一些 问题。熟练操作者时常表现为心不在焉、无意识的动作或疏忽， 但其所造成的差错与不熟练操作者所发生的差错是不同的。技能 性的差错一般与所控制的任务的性质发生改变有关，可以发生在 有意识的检查阶段，也可能是由于类似的熟练操作方式所造成。 失误的第二个特性是既不是新奇的也不是偶然的。失误的形式有 限，往往以类似的形式出现在各类活动中。例如，“迷失地点” 可以发生在讲话中和察觉性的任务中，也可以发生在与知识有关 的任务或解决某类问题的任务时。同样地，失误发生的时机和位 置在事故发生原因的序列中似乎并不偶然。处理信息过程的一个 重要特征是不论在何种场合其表达方式都是一样的，即日常生活 中在厨房里失误发生的形式，也可以同样的形式发生在高度危险 的工业中。但这些差错的后果却差异很大，这取决于发生失误的 环境，而并不在于失误性质的本身。二. 人失误的模式分析人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面，重要 的是要考虑到失误的各个方面及可能的范围。不过这种分类要能 应用于实践，也许这是最大
5、的限制。在建立事故原因的学说中， 所作的一切可能很难应用于实践。若试图分析事故的原因或估计 人为因素在整个过程中所起到的作用，以了解人在处理有关资料 的所有各个方面是不可能的，或者在事故发生之前就知道某个意 图所起的作用都是绝对不可能的，即使在其后也不容易，因为事 故发生的真象可以改变一个人对事故周围情况的回忆。因此，到 目前为止最成功的事故分类都集中在失误发生当时所执行的行 为的性质。这样可使人们对失误的分析做到相对地客观和尽可能 地重现失误本身。对于失误的分类，应区别开是在熟练操作时发 生的（由失误、疏忽或不在意的动作引起的）还是在不熟练操作时 发生的，或者是在执行解决问题的行为时发生的（失误）。失误或 技能性失误都是无意识的失误，是在非常习惯的常规条件下，或 实质上是自主的情况下的行为。将失误进一步地分为三类：（1）规章性的失误。即按规章进行要求操作时发生的。（2）知识性的失误。即发生在解决问题时，当人们没有这 方面的知识或没有规章可遵循时发生的。（3）技能性的失误。即在执行工作规划时受到干扰而发生 的。知识引起的失误是由于缺乏专门知识，规章引起的失误是由 于不正确的应用这些专门
6、知识，而技能性的失误则是在执行工作 规划时受到干扰，通常是由于注意力发生变化。应用这些分类去研究人群中与生产有关死亡的事故，表明了 其应用的可靠性。结果表明，技能性的失误总是最常见。而且这 三种失误类型的出现，在事件发生的序列中的分布是不同的。例 如，技能性失误最常见于事故发生前的一瞬间（占致命性事故的 79%）。由于时间来不及挽救，其后果可能彳艮严重，而其他性质的 失误似乎在事故序列中的排列要早一些。三. 事故中内的人为因素事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节，而不是 人的失误，这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数 事故序列中，失误毫无疑问是存在的。但从广义而言，人为因素 也被涉及到。例如，所采用标准操作工作方法的形式和对确定工 作方法的性质及可接受性所产生的影响，包括最早期的管理中的 决定等。显然，有缺陷的工作方法和决定是与失误有关的。因为 这样涉及到判断和推理的失误，但有缺陷的工作方法是可以通过 其特性来加以区别的，也就是判断和推理中的失误一旦被批准成 为标准操作方法，由于没有即时的后果，往往使人们对这种表现 没有紧迫感。然而，它们应该被认为是一个不安全的、带有
7、基本 要害的工作系统。其所提供的状况，可能在以后无意识的与人的 行为相互配合而直接引发事故。在这里，人为因素包括在个人及 其所处工作环境之间相互作用中所涉及的许多成分，其中某些是 直观和显而易见的部分，它们在工作系统中不出现即时的有害后 果。例如仪器的设计、使用和维护、规范条例、个人防护及其他 安全设备的使用和维护，以及来自管理或工人，或二者共同产生 的标准操作方法等，所有这些都是实践中人为因素的例子。即使 已经排除人为成分，直接地涉及到事故本身，但在系统功能中， 这些显而易见的人为因素在很大程度上仍然反映整个组织的背 景情况。组织的特性可集中称为组织文化和组织气氛，这类术语 已经用来表明个人所拥有的一组目标和信念、组织的目标以及信 念对个人的影响等。最后，反映组织特性的共性或规范准则，可 能就是影响各级水平对安全行为的态度和促进的决定性因素。例 如，在工作环境的条件下，耐受危险的水平就是由这类规范准则 决定的。明显，任何在工作系统及工人们所用的标准操作方法中 反映的组织文化，是人为因素在发生事故中的主要原因。习惯上 对事故的看法是在事故发生的当时和当地突然间做错了许多事 情，所以人们
8、只是把注意力集中在事故发生当时可以公开地测量 的事件上。实际上，失误发生的本身就可能存在允许不安全操作 或失误表现。为了揭示工作系统中早已存在的引发事故的条件， 就必须考虑到问题的各个方面，这也涉及到能影响事故发生的人 为成分。因此从广义上看，在事故发生的原因中，人为因素的作 用可能是极其重要的。工作系统中不完善的决定和实践，虽没有 产生即时的影响，但是它可产生一种使操作者发生操作失误的条 件，以致发生事故（失误的结局）。传统上，由于与事故发生相隔 的时间太远，而且与事故之间的因果联系并不明显，所以在事故 分析的设计和资料收集中，常常忽略了事故组织方面的作用。但 最近已明确，在结构分析和资料收集系统中，要将事故的组织因 素包括在内。在澳大利亚所有职业性死亡原因中有相当大的比例 （占42.0%），涉及到预先存在的和正在进行的不安全的工作实践， 成为导致事故发生的因素。从大量事故的分析中可以认识到，并 论证了组织对事故的影响。在工作系统中的组织和管理因素常常 构成潜在的失误，它们好像生物系统中存在的病原体一样，组织 的缺陷与具有引发性质的事件以及和事故当时的周围环境状况 的相互作用，就像生
9、长在生物体内的病原体受到有毒因素的启动 那样而产生疾病。上述概念分析说明组织与管理的缺陷在事故序 列发生之前早已存在，它们是一个具有潜在的或迟发的作用因 素。因此要理解事故如何发生，人又是如何影响事故发生以及他 们为什么会这种做，就必须保证使分析自始至终都不仅限于可直 接和立即导致危害的那些情况。四. 人为因素在事故和事故预防中的作用了解了与事故有关的广泛环境情况在引发事故的潜在原因 中的意义之后，描述事故发生原因的最好做法就是考虑有关成分 的机遇，以及他们彼此之间是如何相关的。首先，引发事故的原因各不相同，其时间也不一样。而且这 两个方面的因素彼此也各不相同、不尽一样。也就是说，原因之 所以重要，是因为他们出现于接近事故发生之时，因此揭示了事 故发生时的某些情况，或者是由于它们是事故的主要的根本的原 因，或者是二者均有。在验证时间因素和原因因素重要性时，会 涉及到较广泛的环境情况以及事故发生当时的情况，分析的焦点 应放在为什么会发生事故，而不要着重于它们是怎样发生的。其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工 作系统内，人、技术和环境成分是以其关键性的方式相互作用的。 传统的事故分析模式仅局限于所规定的分类范围内，限制了获得 资料的性质，因此也限制了选择最优预防行动的范围。所以，当 考虑事故的广泛周围环境情况时，所利用的模型不得不涉及更广 泛的因素。某个人为因素可能会与其他人为因素以及与其他非人 为因素相互作用。在因果关系网络内广泛地存在着各种不同成 分，无论它们是联合出现的，还是以相互作用的方式出现的，都 提供了最完整的和最富于信息性的事故发生的图像。第三，要考虑事件本身的性质及其对事故影响的性质这两方 面的问题，以及二者相互作用的问题。尽管总是存在多种原因， 但它们的作用程度并不都是相等的，确切地认识各因素的作用对 理解事故为什么发生以及如何防止它再度发生是非常关键的。例 如，事故发生当时的环境可能有影响，因为早期的行为因素是按 标准操作方法进行的。同样，在工作系统原有的各方面可能会提 供这种背景条件，即在这个条件下，以熟练技能为基础的行为所 犯的常规失误，也可突然发生带有危害后果的事故。在正常情况 下，这类常规失误是没有严重后果的。如果目标是对准潜在的基
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