雾化吸入治疗

1、什么是雾化吸入治疗呢-雾化治疗的定义Egans上面关于的定义是雾化疗法主要是指的是气溶胶吸入疗法，将支气管扩张剂、抗生素或者 抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管和气 管切开管吸入到气道和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。而素 问经脉别论：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”张景岳注：“经脉流通， 必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会。”中医认为百脉朝会于肺，全身的经气血均经于肺， 肺主气，心行血，血液运行必须依赖气得推动。这和我们体循环和肺循环的观点不谋而合。我个 人觉得中医的这个理论为我们雾化治疗提供了一个更加大的天地，雾化治疗不仅仅可以是通过吸 入药物达到口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡气道缓解气道痉挛啊，局部消炎， 抗菌作用，而是可以通过吸入之后治疗一些全身性疾病。目前市面上也有一些中药雾化制剂，但 是缺少相应的询证医学证据。为什么需要雾化治疗-雾化治疗的优点雾化治疗最大的优点就是能够使药物直接到达气道或者肺脏，虽然正在沉积在肺泡的相对来说是 非常少的。雾化治疗相较全身用药所需剂量较小；药物起

2、效时间较口服药物快，例如口服沙丁胺 醇起效时间约为30分钟而雾化吸入约为5分钟；与全身性药物治疗相比雾化吸入治疗药物副作 用因为到达全身的较少相较很低，如全身用激素治疗引起水盐代谢紊乱出现类肾上腺皮质功能亢 进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、 瘗疮、肌无力和肌萎缩，免疫抑制加重感染，胃肠道，心血管并发症等。气溶胶是怎么沉积的气溶胶沉积的机制惯性撞击(inertial impaction) -每个物体在运动均有保持其运动趋势的能力一这就是所 谓的惯性，惯性的大小主要和物体的质量以及运动速度有关系。惯性撞击指的是在雾化过程中气 溶胶会因为气流方向的改变时保持惯性会有沉淀下来的趋势，因此气溶胶很容易沉积在转弯处即 各个气道开口处。气溶胶的惯性气溶胶的质量越大，气流速度越快，其惯性越大，越容易因为惯 性撞击而沉淀。重力沉降(sedimentation)-这个是最好理解的，在重力作用下物体都有向下运动的趋势。在 雾化吸入治疗过程中，气溶胶粒子会因为重力的作用而沉淀于肺部。重力沉降和粒子的大小质量、 密度、时间有关，粒子直径越大、密度越高、时间越长

3、其沉降就越多。扩散（diffusion）-悬浮的微粒永不停歇地做无规则运动的现象一这就是布朗运动。布朗运动 与环境温度和粒子大小有关。在雾化治疗中较小的粒子直径V （也有说小于1um的），粒子因 为布朗运动不断地撞击，向各个方向做不规则运动而沉淀。温度越高，粒子越小布朗运动越强， 沉淀越快。什么能影响气溶胶的沉降气溶胶沉降的影响因素气溶胶粒子大小：在前面气溶胶沉降的机制看来，无论是惯性撞击亦或是重力沉降还是扩散，粒 子的大小均是影响因素之一。不同的粒子大小，使气雾粒子沉积到不同的部位。那怎么评价粒子 的大小呢？第一个肯定大家都会想到的是粒子的直径了，确实是粒子的直径直接反应了粒子的大小。一般直 径10um会被鼻子或者口咽滤过，在鼻咽、口咽部沉降，当然口腔和鼻腔因其解剖因素稍有不 同；直径510um的粒子一般在主支气管到亚段支气管（5-6级支气管）沉降，大部分会沉降在 咽喉部；1一5um的粒子一般可以到达肺泡或者有的书上说的肺周边（lung periphery）， 2-5um 是传送至下呼吸道的气雾粒子理想大小（如雾化激素支气管扩张剂），1-2 um是传送至肺实质的 气雾粒子理想尺寸（如

4、抗生素）；而V1um的粒子很大部分会随着呼气而呼出体外。第二个：气雾体积（aerosol volume ）如果把气雾粒子假想成为标准的球形的话，（r为粒子半径）粒子越大，形成的气溶胶体积就越大。粒子rMMD。MMD将气雾群粒子根据直径分成 两等份。MMD因为其测量方法是根据空气动力学测得的，所以也叫质量中位数气动粒径（MMAD； mass median aerodynamic diameter）。第四个：几何标准偏差（geometric standard deviation； GSD ）MMD是气雾群粒子的中位数，衡 量粒子大小程度（可以理解为平均水平吧），那么几何标准偏差GSD就是用来测量气雾粒子大小 的差异程度，就是粒子分布范围。较高的GSD表示粒子大小分布较广泛。正常范围是落在16-84%， 假如一个气雾粒子的MMAD是,GSD是则此气雾粒子在一个标准偏差的粒子大小范围是um。呼吸方式：吸药时的呼吸型态，会影响气雾沉淀在下呼吸道的总量，这就是雾化吸入治疗时需要 患者的配合（做好一定的卫教工作还是很重要的）。病人使用雾化器时最好的吸气型态：使用潮 式呼吸，以最慢的速度吸气5-6秒，

5、然后闭气10秒。气雾的吸入经由口腔比鼻腔恰当。患者雾 化时最好使用咬嘴，使是使用面罩（会增加气雾粒子在面部眼睛鼻子）无论使用咬嘴还是面罩最 好指导患者在雾化治疗时张嘴呼吸。婴儿无法适应咬嘴或者面罩最好使用吹过式（blow-by）治疗。患者剧烈咳嗽或者不配合时或者婴儿哭闹时粒子沉降到小气道会剧烈减少。当然装置的不同 要求的呼吸形态也不同：定量喷雾器(MDI)要以最慢的吸气流速才有利；干粉吸入器(DPI)要较 快的吸气流速才有利。呼吸道结构：雾化吸入治疗时，呼吸道的结构也是影响气溶胶沉降重要因素。正常的呼吸道结构 吸入粒子能顺利到达目标位置。如果气道阻塞狭窄时，会减少气雾粒子的沉淀。一些气道肿物、 气道畸形者(鸡胸、漏斗胸、脊柱侧弯等等)、COPD和急性气喘的病患，沉淀在下呼吸道的气雾 会减少。因此，在急性气流阻塞时，需要给予更频繁或更高剂量的支气管扩张剂。其他因素：温度一一一方面输送气体的温度越高，粒子运动越快沉降越，另一方面温度越高粒子 可能热胀冷缩粒子可能会变大影响沉降；湿度-湿度越大，气雾粒子在通过呼吸道时，越容易 吸湿而变大，从而影响粒子沉降效果。因此一般氧气驱动雾化是流量表里面

6、不加湿化水，机械 通气雾化时应停止加热湿化器并且处理好冷凝水再雾化；张力一一高张(hypertonic)的气雾粒 子会吸收水份变大。低张(hypotonic)的粒子会失去水份变小。吸入药物到什么地方去了雾化吸入治疗的药代动力学上面这张图清晰的告诉我们雾化吸入时药物所达到地方。雾化吸入治疗时粒子所需达到的目的地 是不同的。药物吸入既能在上或下气道、肺泡处直接发挥作用；也能在肺间质局部发挥作用；还 能能经气道吸收，在身体其它部位发挥作用。雾化药物的目的不同也就是说需要药物达到的地点 不同其药代动力学也不同，考虑需要的药物量也有不同。我给药时要综合考虑来计算所需药物的 量，包括药物在雾化装置的残留量、空气中丢失的量、口腔随漱口水丢失的量、药物呼出的量、 进入体内的量（口咽鼻咽药量、各级气管以及肺部的量、到胃肠道的药量）。吸入时全身利用度 包括胃肠道和肺进入量的总和，就要考虑肺利用度以及肝脏的首过代谢等等。目前市面上有哪些雾化药物雾化药物雾化药物：目前雾化药物主要有湿化祛痰药，支气管扩张剂，吸入用激素，抗生素，以及一些全 身性用药雾化制剂。湿化祛痰剂：粘液脓栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因，

7、并常使肺功能损害加重，诱发感染， 这类药物主要作用是化痰，以利于痰液排出。生理盐水5ml每次（*注：一般用于气道湿化或者诱导痰，目前就是用高浓度盐水还是低浓度盐 水尚有争议，个人觉得因为雾化吸入后会浓缩用低浓度盐水可达到诱导痰的目的。）无菌注射用水5ml每次（*注：一般也是用于气道湿化而起到化痰祛痰的效果）、a-糜蛋白酶一5mg加入盐水5-10ml每次（*注是一种蛋白酶，能分解痰液中得黏蛋白，能降低 痰液的黏稠度使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并且偶可导致过敏 反应，已较少使用）碳酸氢钠2-5ml每次（*注：其本身主要是静脉滴注后治疗代谢性酸中毒碱化尿液或者口服治疗 胃酸过多或者用于巴比妥类、水杨酸类以及甲醇中毒患者。应用于雾化治疗因其能降低降低痰液 PH值，从而气道起到祛痰的效果。主要用于吸入性肺炎或者已有多篇报道证实可以应用于真菌 性肺炎或者AECOPD患者，但是值得注意的是碳酸氢钠说明书上没有雾化吸入治疗的，还有其虽 然能降低pH值但是也能生成二氧化碳可能加重COPD等患者的二氧化碳潴留。） 漠己新-必嗽平2ml+5ml盐水每次（*注：为半合成的鸭嘴花碱衍

8、生物，有较强的溶解粘痰作用，可使痰中的粘多糖纤维素或粘蛋白裂解，降低痰液粘度；还作用于气管、支气管腺体细胞分泌粘 滞性较低的小分子粘蛋白，改善分泌的流变学特性和抑制粘多糖合成，使粘痰减少，从而稀释痰 液，易于咳出。本品还可促进呼吸道粘膜的纤毛运动，并剌激胃粘膜，引起反射性的恶心祛痰作 用。）盐酸氨溴索2-4ml即是30-60mg每次（*注：其说明说上好像没有说有雾化制剂，但是临床上常 用）支气管扩张剂：主要用于喘息的患者平喘用，主要有短效的B2受体激动剂、长效的B2受体激 动剂、非选择性的B受体激动剂、抗胆碱能药物。B受体激动剂是治疗哮喘的主要药物，正确 使用按需使用B受体激动剂并无危险，其药理作用主要与气道平滑肌细胞膜上B2受体结合激 动该受体使平滑肌舒张松弛；B2受体激动剂同时也能抑制致敏肥大细胞释放组胺、LTC4、LTD4、 PGD2等介质（特别是沙美特罗和福莫特罗）；福莫特罗能拮抗上皮细胞收缩减轻水肿；对淋巴细 胞有调节作用；沙美特罗能抑制巨噬细胞释放血栓素等减少气道炎症反应，吸入B受体激动剂 的同时应用抗炎治疗。理想的抗胆碱能药应是气道选择性强、副作用小、临床应用疗效确切的药

9、 物，目前市面上的抗胆碱能药主要是阿托品的漠化季胺吸入制剂，由于其是水溶性的不易透过生 物膜而入血少儿减少副作用。短效的B2受体激动剂：沙丁胺醇（Salbutamol ）和特布他林（Terbutalin）。沙丁胺醇 100ug-200 ug每次可以20min重复使用如果是慢性频发者可以用200 ug-400 ug每次（*注： 本药可以迅速缓解哮喘急性发作症状，属于politiek分类4类药，但是长期使用会使B2受体 低敏疗效降低，因此为避免这种低敏现象可以有计划地与其他类型的平喘药交替使用，不应盲目 加大剂量。其不良反应主要会引起骨骼肌震颤好发部位在四肢和面颈部，一般较轻重症可影响生 活和工作；如果超量的话可以引起窦性心动过速；引起代谢紊乱主要引起血乳酸和丙酮酸升高， 糖尿病患者要注意，还可能有低血钾；动物显示有致畸作用，妊娠早期慎用）。特布他林250 ug-500 ug每次（*注：作用于沙丁胺醇相似，作用较沙丁胺醇弱）长效的B 2受体激动剂：沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）。福莫特罗12-2ug 每次吸入（*注：福莫特罗支气管扩张作用强而持久且起效迅速，属于politiek分类1类药，不 良反应主要有震颤、心悸、心动过速）。沙美特罗50ug每次重症可以用100ug（*注：沙美特 罗为沙丁胺醇的衍生剂，其效果较沙丁胺醇强，起效缓慢但是作用时间长，属于politiek分类2类药，除了扩张气道作用之外，还能一直组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞

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