产险-理赔管理流程手册-0319

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.理赔管理流流程（产产险） （草草案）编制人：授权人：版本：生效日期：此手册仅供供太保使使用和参参考，未未经太保保授权和和许可，不不得外传传。 产险理赔管理流程手册 讨论稿-有待普华永道合伙人复核、修改 目录第一部分概述11定义与与范围12职能说说明43理赔运运作分类类8第二部分业务流流程101报案受受理与立立案101.1 流程图图101.2 管理方方法111.3 流流程描述述122.核赔赔212.1 流流程图212.2 管管理方法法222.3 流程描描述233. 结案案赔付313.1 流流程图313.2 管管理方法法323.3 流程描描述334.追偿偿和残值值处理404.1 流流程图404.2 管管理方法法414.3 流程描描述42第三部分附件45附件一 内部部制度索索引45附件二 新增/改进单单据索引引46附件三 内部部管理报报告47附件四 主要要业绩考考核指标标样本汇汇总61第一部分 概述1 定义与范围围理赔定义财产保险中中的理赔赔，是指指保险财

2、财产发生生保险事事故造成成损失，以以及第三三者的人人身伤亡亡和财产产损失后后，在被被保险人人向保险险人提出出赔偿要要求时，保保险人履履行赔偿偿经济损损失的义义务和责责任的履履行过程程。理赔过程主主要包括括受理与与立案、核核赔、结结案赔付付、追偿偿和残值值处理，相相关的定定义如下下： 受理，指对对被保险险人申报报的出险险案情进进行记录录，了解解和核实实，以待待理赔处处理的过过程。 核赔，指依依据国家家有关的的法规，保保险条款款的规定定，在授授权范围围内，对对受损标标的进行行保险责责任，损损失项目目和损失失费用审审定的过过程。 结案赔付，指指保险人人对于被被保险人人的赔付付请求做做出核定定，确定定属于保保险责任任的，与与被保险险人达成成有关赔赔付保险险金额的的协议并并履行赔赔付责任任的过程程。 追偿，由于于第三责责任方的的过失造造成的事事故，经经被保险险人要求求，保险险人赔偿偿后取得得权益转转让；法法律上称称为代位位追偿，向向第三责责任方索索取赔偿偿的行为为。 现场查勘，为为了明确确保险责责任和事事故损失失，为理理赔工作作提供依依据，估估损人员员进行现现场拍照照绘制图图片，调调查出险险情况

3、，组组织施救救，处理理损余，核核算实际际损失的的过程。 抄单，指业业务内勤勤人员出出具保险险单抄件件，核对对被保险险人报案案记录，确确定案件件属于保保险标的的和保险险责任的的行为。工作范围本手册根据据现有理理赔业务务流程的的步骤和和次序，从从财务控控制的理理念和方方法上进进行了规规范，包包括相关关的控制制手段、应应该使用用的标准准单据、管管理报告告和相应应的关键键考核指指标。本本流程不不包括涉涉及核赔赔过程中中的专业业判断方方法等，但但为了体体现流程程控制的的完整性性，诸如如此类的的制度在在以索引引的形式式，列示示本手册册的附件件中。财务管理政政策理赔工作应应积极遵遵循以下下基本原原则：- 严格遵循条条款，严严格控制制风险，严严守信用用；- 实事求是的的原则；- 主动、迅速速、准确确、合理理原则地地处理赔赔案，及及时支付付赔款；- 建立健全理理赔程序序和规则则，以避避免事实实不明和和误用保保单条款款的情况况；并优优先维持持正确的的理赔记记录；- 建立合理的的人事、组组织和程程序规则则，实施施有效的的理赔作作业，以以消除不不必要的的赔付延延误、和和过度的的查勘工工作等情情况；理赔流程涉涉

4、及到的的会计核核算科目目主要有有：赔款款支出， 摊回分分保赔款款，摊回回分保费费用和追追偿款收收入。 赔款支出科科目的会会计核算算政策如如下：- 核算公司财财产保险险业务按按保险合合同约定定支付的的赔款。发发生的理理赔勘查查费也在在本科目目核算。 - 发生赔款支支出时，借借记本科科目，贷贷记“现金”、“银行存存款”科目；已支付付部分预预付赔款款的赔案案，在结结算时，按按保险合合同约定定的赔款款金额，借借记本科科目，按按预付的的赔款金金额，贷贷记“预付赔赔款”科目，按按补付的的赔款金金额，贷贷记“银行存存款”科目- 收回损余物物资转作作物料用用品时，冲冲减赔款款支出，借借记“物料用用品”科目，贷贷记本科科目。错错赔、骗骗赔追回回的赔款款，冲减减赔款支支出，借借记“现金”、“银行存存款”科目，贷贷记本科科目。- 本科目按险险种设置置明细账账。- 期末，将本本科目的的余额转转入“本年利利润”科目,结转后后本科目目无余额额. 摊回分保赔赔款科目目的会计计核算政政策如下下：- 核算公司分分出分保保业务向向分保接接受人摊摊回的应应由其承承担的赔赔款。 - 向分保接受受人发出出分保业业务账单单时，应

5、应按账单单中标明明的分保保费金额额，借记记“分出保保费”科目，按按账单中中标明的的赔款、费费用等项项目金额额，贷记记本科目目、“摊回分分保赔款款”等科目目，按其其差额，贷贷记或借借记“分保业业务往来来”科目。- 本科目按险险种设置置明细账账。- 期末，将本本科目的的余额转转入“本年利利润”科目,结转后后本科目目无余额额. 摊回分保费费用科目目的会计计核算政政策如下下：- 核算公司分分出分保保业务向向分保接接受人摊摊回的应应由其承承担的各各项费用用。 - 公司向分分保接受受人发出出分保业业务账单单时，应应按账单单中标明明的分保保费金额额，借记记“分出保保费”科目，按按账单中中标明的的费用、赔赔款等项项目金额额，贷记记本科目目、“摊回分分保费用用”等科目目，按其其差额，贷贷记或借借记“分保业业务往来来”科目。 - 本科目按险险种设置置明细账账。 - 期末，将本本科目的的余额转转入“本年利利润”科目，结结转后本本科目应应无余额额。 追偿款收入入科目的的会计核核算政策策如下：- 核算公司向向赔案事事故责任任人追偿偿的款项项。 - 收到追偿款款时，借借记“现金”、“银行存存款”科目，贷贷记本科科

6、目。 - 本科目按险险种设置置明细账账。 - 期末，将本本科目余余额转入入“本年利利润”科目，结结转后，本本科目应应无余额额。2 职能说明职 能负责人员职责描述共同职责两核中心、业业务管理理、共享享服务财务中中心 、收收款管理理，客户户服务所有相关人人员 积极协助作作好产险险的理赔赔工作 协助做好集集团两核核中心（理理赔）及及其下辖辖分支机机构的理理赔管理理工作，并并对理赔赔分析提提供信息息支持特殊职责两核中心理赔负责人人 制定各项工工作和员员工考核核指标，并并监督、评评定各指指标的完完成情况况 权限范围内内对已经经过核赔赔的案件件进行复复核 作为核赔委委员会的的主要成成员，负负责与相相关部门门的沟通通，审核核通融赔赔付、重重大赔案案、疑难难赔案等等案件，并并给出书书面的理理赔建议议 在权限范围围内审核核重要赔赔案的调调查核赔赔情况定定期审核核理赔汇汇总统计计报告；在业务务系统及及其他相相关部门门的信息息支持下下编制定定期理赔赔管理报报告，并并签字确确认客户服务报案受理岗岗 接受被保险险人的报报案电话话, 记记录出险险的详细细信息. 在理赔系统统查核保保单，初初步确认认是否属属于保险险

7、责任 将报案信息息输入理理赔系统统并登记记 通知查勘估估损人员员进行现现场查勘勘，以及及代理查查勘业务务的委托托两核中心理赔内勤岗岗立案 查勘任务分分配 查询保费收收款情况况并及时时与查勘勘估损人人员沟通通信息，审审核报案案是否符符合公司司规定的的立案条条件，并并做出书书面决定定；对于于不予立立案或暂暂缓立案案的理赔赔申请进进行书面面说明 在理赔系统统中将符符合规定定的案件件立案 需通融立案案的赔案案上报 无效的报案案在理赔赔系统中中作废 在理赔系统统中对经经过批准准的立案案注销和和注销登登记定损单录入入 将批准通过过的定损损单录入入理赔系系统定损损模块 定损单归档档记录，并并通知客客户领取取定损单单抄单和接收收材料 接受被保险险人递交交的索赔赔单证，并并复核单单证是否否齐全和和有效，并并开具回回执。 建立赔案流流程跟踪踪表，跟跟踪赔案案状况。 将接受的材材料输入入理赔系系统理算算模块，并并整理，建建立案卷卷，登记记入签收收簿。 立案后，将将保单抄抄件从理理赔系统统中生成成 保单抄件的的归档保保管 将需要分保保的保单单在理赔赔系统中中进行上上报.理算 审核被保险险人的材材料 将相关单据

8、据上的费费用录入入理赔系系统，并并进行赔赔款的理理算 从理赔系统统中生成成赔款计计算书和和综合报报告书 与被保险人人沟通并并确认理理赔结果果 从理赔系统统中打印印赔款计计算书和和综合报报告书，传传递给财财务支付付赔款 通知被保险险人赔款款的支付付 将追回赔款款登记并并结案 填写通融赔赔款和拒拒赔案件件报告表表，并报报审案卷管理及及分析 超过权限的的已定损损的重大大赔案上上报 赔案资料的的整理，并并移交业业务管理理的档案案管理 涉及临时分分保的赔赔案填制制审批表表并将案案卷上报报 复核赔案的的结案，并并考察分分析结案案率 定期清理长长期未结结的赔案案，并督督办具体体业务人人员的结结案工作作 赔案统计和和分析 编制与理赔赔相关的的管理报报告两核中心理赔查勘勘及估损损岗 接到任务分分配通知知后，及及时达到到现场进进行查勘勘. 现场查勘收收集资料料，记录录现场，并并填写查查勘报告告. 现场填制定定损单，估估计损失失金额 及时将查勘勘信息反反馈给核核损人员员 估损时记录录残值，并并确定是是否可以以扣减 回收有价值值的损余余物资 超过本级权权限的案案件上报报 编制理赔联联系记录录两核中心理赔核损损岗 复核查勘估估损人员员对损失失项目的的评估和和损失配配件的价价值 编制理赔联联系记录录，记录录与被保保险人协协商经过过 损失金额的的确认 对特殊的损损失标的的，联系系公估人人，取得得公估报报告两核中心理赔核赔赔岗 复核被保险险人的材材料 复核赔款理理算人员员的计算算依据，方方法和结结果。复复核赔款款计算书书。并确确定赔款款结果。 根据权限设设定，复复核通融融赔款和和拒赔案案件报告告表，超超权限需需上报 超权限上报报审核 参加核赔委委员会，提提出理赔赔的建议议 对于下属区区域两核核中心上上报的案案件进行行核赔 对于超越核核赔的案案件，上上报其上

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