内科大病历书写范文内科病历范文
23页1、内科大病历书写范文内科病历范文主 诉:全身皮肤散在瘀点 2 天。现病史:患者2 天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀 斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、 发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步 检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发 热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹 胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双 下肢无浮肿。既往史:10 年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治 疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病 史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。 预防接种史不详。个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ 工作,从事化妆品制 造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10 支/天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺 结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36.5C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步
2、行入院,平卧 位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜 面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度 佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直 径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居 中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居 中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双 肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静 脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无 触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊 音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无 畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌 力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。辅助检查BLOOD RT: WBC: 12.1X10*9/L, HGB:118g/L ,RBC:5.25X10*12/L ,PLT:3X10*9/L。初步诊
3、断:血小板减少查因呵呵。你是刚刚实习的吧?一般没有什么标准的范文,各个医院都有自己的一套完整病例方案,都不一样的。中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: .婚况:未婚 职业:. 单位:.邮政编码:.常住地址:.入院时间:xx年4月13日10时 病史采集时间:xx年4月13 日 10时病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清 明后主诉:反复发热、咳嗽 5 天现病史:缘患儿5 天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有 痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及 静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊 求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿 精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳 痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加 辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵
4、过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T 37C P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔白。脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热, 无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛 痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压 痛,活动度好,无粘连。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均 正常,无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无 黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压 痛,听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻 腔异常分泌物,
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