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整形手术协议书(二篇).doc
7页1、整形手术协议书我的牙齿_经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压:高于180100mmhg4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底
2、损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。三、医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求1.所咬棉卷在30分钟后取出。2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧借嚼。4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。8.牙拔除术1_2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。9.特殊情况与医生联系,医生电话:_。四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解,我要求_医生为我实施拔牙手术。
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