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上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡
25页1、 欢迎阅读本文档,希望本文档能对您有所帮助!上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡 第一篇:上海医保总额预付精细化确保医保基金收支平衡上海医保总额预付精细化确保医保基金收支平衡 2021年07月18日01:05来源:第一财经日报作者:胥会云胥会云 医联体更容易和病人保持稳定关联,如果没有这种稳定的关联,只是根据历史情况来计算总额,往往会出现很大误差,使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离 医保总额控制即将在全国推开,各种支付方式的探索也将随之铺开。已经先行一步全面铺开医保总额预付的上海,正酝酿着进一步精细化的改变。 这些改变,首先指向的就是如何确保预算安排、预算增长的科学性和合理性。 近日,上海市医保办对第一财经日报记者表示,目前正在依托复旦大学数学学院的数理分析建模能力,开展医保费用数学模型研究。 守住收支平衡底线 随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提高,如何有效使用医保经费,控制医疗费用过度增长成为医改面临的挑战之一。 上海医保较大的支付压力,伴随着2021年的改革到来。 2021年1月,上海的公费医疗制度和劳保医疗制度被废除,实现全面并轨,开始推进职工医保制度改革。当年医疗
2、费用的增速在30%以上,基金收入和支出压力加剧。 为了控制费用,2021年起上海开始实施定点医疗机构医保费用预算管理,医保实行总量控制,也就是单方面控制医院医疗费用的增速,超支部分由医院和医保部门共同负担。其中,医院承担的超支部分比例已经从最初的10%提高到了目前的40%。 在这个过程中,医保总额预付的思路逐渐形成。与上海不同,北京采取的是很精细的drgs支付方式,也就是按病种分组付费。 目前世界上的医保支付方式主要包括总额预付、按人头付费、按病种付费三种。6月9日举行的第八届健康产业高峰论坛上,上海市人力资源和社会保障局局长周海洋解释称,各种支付方式各有利弊,上海采取总额预付的原因是,上海医保最初就是门诊和住院一起管,医疗费用增长和管理压力很大。“我们没有时间想得那么多那么细。”周海洋称,初期抓总量可能矛盾小一点。 2021年,上海首先从社区卫生服务中心试点,2021年仁济医院、华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点,2021年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院;2021年进一步推广到全部三级医院。至此,医保预付成为上海医保支付方式的主体形式。 为了让医保总额分配
3、更科学、公正、合理,2021年起上海市医保部门引入了院长协商机制,更多地听取医院的声音。 目前上海实行“三轮协商”,第一轮,由全体医院代表协商,确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例;第二轮,由三级医院和一二级医院分组协商,三级医院代表协商预算分配到具体医院,一二级医院代表协商确定各区县的预算总额;第三轮由区内一二级医院协商分配。 经过十年改革,上海逐渐形成了在预算总额管理框架下,以按服务项目付费为基础,总额预付为主体,精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。 但是,对于上海的支付改革并非没有非议和指责。周海洋也坦言,这个过程中依然存在很多问题,比如预算安排是用历史数据,其科学性、合理性存在不足。比如缺少考核评估的管理办法,比如合理控费带来负面影响,像推诿病人、红发票(让老百姓用医保支付费用以外的药和器械)。 不过,总体来说,改革还是在上海起到了积极效果。 周海洋称,借助这种混合支付模式,上海确保了医保基金的收支平衡。从20212021年,医保基金收入年均增长15%,支出年均增长12%。 仁济医院的数据也显示,2021年该院医保资金结余250
4、1万元(全市三级医院平均超额3.19%);2021年医保门急诊诊疗病人159万人次,同比增长5.31%;医保出院病人同比增长4.81%。 20212021年,仁济医院肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天,平均住院费用从12664元降至10368元。 上海公立医院控费工作曾在2021年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广,其中被重点推介的就是“加快推进实施医保总额预付制”。 周海洋表示,总额预算管理一定要在相当长一段时间内坚持,同时也要允许不断完善、调整。“收支平衡是底线要守住,其他的都可以改进。” 医联体的机会。 这些改进,首先指向的是医保预付的精细化。 对于医保费用的数学模型研究,有报道称,此项目共分三阶段,一是为每家医院建立一个模型,用前几年的数据检测模型是否能大体反映医院的发展趋势。二是在此基础上增加横向对比因素,检测条件类似的两家医院,是否存在显著的差异性。三是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。 由于2021年上海放开了定点医疗,手持医保卡的病人可以自由就诊。同时随着城市的发展,外来人口的涌入,以及外地慕名而来的就医群体增多,医院和患者
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