阵发性室上性心动过速诊疗常规

1、阵发性室上性心动过速 包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。多见于正常人，约60无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。【入院评估】一、病史采集要点1现病史（1） 详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。（2） 心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。（3） 注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。（4） 目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。2既往史：有无高血压、冠心病等病史。3个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。4家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。二、体格检查要点1心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵

2、颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。2心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。三、诊断与鉴别诊断要点1诊断要点（1） 各种年龄均可发病，多见于年轻人。不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。（2） 多为突然发作、突然中止。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。（3） 体征 心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。 （4） 发作时心电图表现为心率通常在150bpm以上，少数患者也可低于150bpm，RR间期绝对匀齐，多为窄QRS波。（5） 物理方法（憋气、Valsvala动作、刺激咽部、压迫眼球和颈动脉等）可以终止心动过速（6） 临床中常可以被心律平、异搏定、三磷酸腺苷、西地兰等终止，也可以通过经食管电极超速抑制终止。2常见的鉴别诊断（1） 心房扑动：当心房扑动

3、呈现2：1传导时，心率多为150bpm左右，患者症状及临床表现同阵发性室上速，心电图经仔细测量可以提示存在F波，可在心动过速时通过物理方法，或通过应用上述抗心律失常药物减慢心室率，使F波显现更清晰帮助诊断，发作时经食管电极有助于识别P或F波。（2） 窦性心动过速：窦速多由于心外因素引起（贫血、发热、甲亢、低血容量、服用抗精神病药物等），心率较少超过150bpm，不具备突发突止的特点。心电图上表现为窦速的P波为窦性特点，而室上速的P波为逆P，不同与窦性P波，界嵴性房速的P波与窦性P波相似，但心率及发作特点均与其他室上速相似，不同于窦速。（3） 室性心动过速：伴有差异性传导或发生了同侧功能性束支阻滞的患者，需要与室性心动过速鉴别，心电图上应注意电轴、有无室房分离、室性融和波、窦性夺获、胸前导联的同向性（特别是负向性）等表现，以及发作时血流动力学耐受情况，均有助于鉴别【医嘱要点】一、一般医嘱1护理：没有心功能不全的患者，可以在射频消融术前给予II-III级护理，术后24小时给予I级护理，随后改为IIIII级护理；有心功能不全的患者，视病情给予IIII级护理。2饮食：不伴有高血压、糖尿病、冠心

4、病和心功能不全的患者，正常饮食。3拟行射频消融术的患者进行术前准备：停服抗心律失常药物5个半衰期（至少24小时以上）、常规检查、术前备皮、签署手术同意单。二、辅助检查1、化验检查（1）血尿便常规，便潜血（必要时），网织红细胞（贫血患者），血沉；（2）生化7或生化20，电解质（必要时急诊8项）、HBsAg或乙肝两对半、血凝分析；2、特殊检查（1）ECG：心电图常呈窦性心律，少数患者因反复持续发作可能捕捉到心动过速发作的心电图，部分患者在窦律下存在ST-T改变、房早、室早。（2）UCG:超声心动图多数正常，当发生了心动过速性心肌病时可见左室、右室、左房、右房增大，以左室扩大为主，心室壁整体运动幅度减弱，心室壁周径缩短率减低，左室射血分数降低，常低于50，心室间隔和心室游离壁的厚度可正常、变薄或稍厚。（3）胸片或心脏三位像：大多数正常，少数发生了心动过速性心肌病患者X线呈心影扩大，晚期因各心腔均增大呈球形，病程较长者可有肺静脉高压导致肺淤血及肺间质水肿。（4）Holter ：少数可以见到心动过速发作的起始和终止。（5）经食管心脏调搏：可以记录并识别房波和室波，诱发心动过速，诱发的情况有助于鉴

5、别室上速的机制，例如：房室结折返性室上速可见到S2V2（A2V2）跳跃性传导诱发。（6）心内电生理检查：多在射频消融术中进行。 三、治疗计划（一）发作期治疗1迷走神经刺激法（1）压舌板刺激咽喉，诱发恶心、呕吐。（2）Valsalva动作。屏气后用力呼气。（3）压迫颈动脉窦。用三个手指在甲状软骨上缘，向颈椎方向压迫，先右后左，每次1020秒。颈动脉窦压迫后再给药物，效果较好。禁止两侧同时按压。脑动脉硬化时慎用。（4）压迫眼球。令病员闭眼，手指在眶下压迫眼球上部，感胀痛为止，每次1030秒，勿施行暴力，勿压迫角膜。青光眼、高度近视者禁用。（5）使用拟胆硷能药物。腾喜龙(Tensilon，溴化酚甲胺)10毫克，肌注或静脉缓推。新斯的明0.51.0毫克肌注。支气管哮喘、器质性心脏病者禁用。2洋地黄制黄制剂 适于非洋地黄中毒引起者，常选用西地兰0.4毫克加25葡萄糖2040毫升，预静脉缓推。24小时后可重复，总量不超过1.2毫克。预激综合征合并室上速不用洋地黄，因洋地黄能增加异常传导束应激性，而使心动过速恶化。3异搏定 异搏定510毫克25葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速中止应即停止

6、注射。本药转复率较高，但易出现心脏停搏，病窦综合征不宜使用。异搏定也不宜与受体阻滞剂合并使用。4心律平 心律平70毫克25葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速终止可以停止给药，如未终止，可连续给药35毫克/公斤体重。5三磷酸腺苷（ATP）：按0.10.3毫克/公斤体重给药，将ATP稀释至10毫升，静脉快速推注。6胺碘酮 胺碘酮150毫克25葡萄糖2040毫升，静脉缓推，监测心率、血压、P-R间期、Q-T间期和严重室性心律失常等。7.受体阻滞剂 心得安l3毫克加25葡萄糖20毫升静脉缓推。对交感神经兴奋所致者效果较好。8.奎尼丁、普鲁卡因酰胺对预激综合征合并室上速者疗效较好。9.同步直流电电击复律 室上速合并心绞痛、呼吸困难、心衰、休克或上述治疗无效者，可予体外同步电复律，多从低能量开始。洋地黄中度所致者不宜使用。10心房超速起搏 经食管心脏起搏超速抑制，当心率提高至适当程度时，可中止室上速发作。（二）稳定期的治疗 尽早选择射频消融手术治疗，以免长期服用抗心律失常药物所带来的副作用，和反复发作所造成的心动过速性心肌病。【病程观察】一、 病情观察1、症状与体征（1） 多数患者在窦律

7、恢复后，无明显不适。（2） 而伴有严重器质性心脏病患者，注意伴随心脏病的情况，必要时给予积极治疗。（3） 心动过速性心肌病患者应尽早实施射频消融手术，术后重点评价心功能改善的情况，包括夜间平卧、憋醒、端坐呼吸、活动后气短、肺部罗音、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。（4） 射频消融术后患者注意症状观，察有无复发，对于有症状而心电图不能捕捉的患者可行Holter或于术后经食管电极刺激诱发。（5） 射频消融术后注意观察有无手术并发症：穿刺部位血肿、动静脉瘘、下肢血栓、肺栓塞、心包积液或填塞、感染（局部、感染性细菌性心内膜）、心律失常（房早、室早、房速、室速、房室阻滞、窦缓、窦停等）2、辅助检查（1） 心电图（2） 动态心电图（3） 必要时超声心动图二、疗效分析与处理1 药物疗效不佳的可能原因与处理所选用的药物不适宜于患者，特别是反复发作的患者往往药物维持治疗不能完全控制发作。解决的办法就是尽早实施射频消融手术。2 射频消融手术复发的可能原因与处理（1） 手术没有彻底根除导致室上速发作的旁道、慢径路、触发灶。（2） 患者存在多径路、多旁道。处理办法是尽早实施第二次手术。【预后评估】1 多数病人在药物复律后仍会复发，并且口服抗心律失常药物不能完全控制发作。2 第一次实施射频消融术后，95以上的患者可以得到根治，对于少数复发病例，经过复治后均能达到根治的疗效。3 对于心动过速心肌病的患者，在射频消融根治术后，绝大多数病人在1年之内，心功能得到明显改善。 （张 萍）

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