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科室质控精选
15页1、XX科质控记录目录1 .科室质量与安全管理质控小组、成员名单2 .科室质量与安全管理质控小组工作制度及职责3 .科室质量与安全管理工作计划4 .科室质量与安全管理科室质控目标5 .科室医疗质量指标质控工作记录表6 .科室质量与安全管理质控小组会议记录7 .科室质量与安全管理质控小组活动记录8 .科室质量与安全管理季度总结9 .科室质量与安全管理半年总结10 .科室质量与安全管理年度总结科室质量与安全管理小组成员组长:副组长:质控员:科室质量与安全管理小组工作制度职责一、科室质量与安全管理小组工作制度职责1 .在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下, 全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗 和护理质量实时监测。2 .根据医院质量与安全管理要求, 结合本科室的质量管理特点, 制定本科室质量与安全管理目标、 年度工作计划、月、季、半年、 年度总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3 .每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节,检查本科室诊疗常规,操作规范,医院规章制度,各级人员岗
2、位 职责的落实情况,对存在的问题提由整改意见,根据检查情况进 行考核,实现科室质量持续改进。4 .根据医院要求的质量管理指标, 收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据。并能熟练掌握和灵活运用相关质量管 理方法与工具进行科室质量管理。5 .每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会,汇总各项质控工作,运用质量管理工具( PDCA循环)进行质量与安 全管理,分析探讨科室质量管理状况,存在问题,提由改进措施。有完整的管理资料,体现持续改进成效。6 .积极参与配合医院各职能科室及质控科组织的质量检查等 相关工作。二、科室质量与安全管理小组组长工作制度职责1 .科主任是科室质控小组组长, 是科室质量与安全管理第一责 任人,负责制定科室质量与安全管理工作计划,并组织实施。2 .定期组织自查,及时发现问题,根据自查结果进行整改, 按 照医院质量管理规定,做好月、季、半年、年度科室质量控制分 析及总结。3 .负责本科室质量与安全管理小组成员接受院级质量与安全 管理培训与考核,并做好记录。三、质控员制度职责1 .协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据病历书写基本规范,每个月对住院病历
3、质量实施监控与评价,力争做 到非甲级病历不由科室,并将发现的质量缺陷分析总结。2 .协助组长负责科室输血管理工作, 定期开展对本科室医护人 员的输血知识教育和培训,对输血质量全面监控,督促科室严格 执行输血技术操作规范,每月对科室用血情况进行统计、分析、 评价。3 .协助组长定期分析影响科室平均住院日的因素,对住院时间超过30天及由院后0-30天内再入院的患者进行管理与评价。4 .(非手术科室删掉此条)协助组长负责科室手术质量与安全 指标的落实,定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质 量与安全指标的变化趋势;负责“非计划再手术”和“手术并发 症”的监测、原因分析、反馈、改进,协助科主任评估本科室手 术治疗能力与水平。5 .协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。做好单 病种质量监控指标。6 .院感工作职责和工作流程参见院感办要求。7 .护理工作职责和工作流程参见护理部要求。8 .协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价,力争做到医嘱、处方合格率达 95%以上;协助组长对抗菌药物使用进行 监管,发现问题及时分析、反馈
4、、改进,以控制抗菌药物使用率 及使用强度;组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规章制 度、合理用药知识培训及考核。9 .负责科室各医疗指标的统计与分析(如:门诊量、入院量、 药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊 断符合率等)并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安 全目标,分析变化趋势和影响住院诊疗的因素,评估本科室医疗 服务能力与质量水平。10 .协助组长负责不良事件上报与分析,并协助组长做好整改 落实,避免此类不良事件再次发生,负责定期对本科室医护人员 进行不良事件报告制度的教育与培训,负责协助职能部门对不良 事件监管、调查工作。11 .协助组长负责科室危急值登记、 处理的监管,每个月分析、 汇总,负责定期对科室医护人员进行危急值制度,工作流程和危 急值项目的培训。12 .协助组长定期开展重点疑难病例讨论与随访活动,做好记 录,及时评价,分析汇总,提由改进措施,每个月在科室质量与 安全小组会议上进行汇报。13 .协助组长负责本科室“三基三严”培训及考核工作,及时 发现培训过程中存在的问题,每月向本科室质控小组汇报,并提 由整改意见,监督改进措施落实。14
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