护理病历模版

1、护理病历病历名称： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学本科年 级：2009级A班姓名：李丽丽入院评估单姓名：王文海性别：男年龄：50岁职业：农民民族：汉床号：21婚 姻：已婚住 址：甘肃省兰州市榆中县住院号：00617521文化程度：小学可靠程度：基本可靠入院日期：2013年4月1日 记录日期：2013年4月11日11时主 诉：间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年。现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少 量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛， 无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药 物及剂量不详），上述症状逐渐缓解，未予正规治疗。后上述症状每遇受凉后出现并 加重，均未予正规治疗。患者于入院前 36天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同 前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民 医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失持续时间 约3小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1天晚上

2、，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现 晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢 复，意识丧失持续时间约3小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支 气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可， 饮食欠佳，睡眠尚可，大、小便正常，近期体重无明显增减。既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否 认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不 详。个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长 期服药史，无重大精神创伤史，吸烟 30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规 律，无偏食、挑食等不良嗜好。婚姻史:适龄结婚，生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查 体：体温36.5 C脉搏86次/分呼吸20次/分血压120/70 身高180体重65般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动, 神志清楚，查体合作。皮

3、肤粘膜:颜色：正常 完整性:完整 蜘蛛痣：无 压疮：无湿度:正常弹性：正常皮疹：有，背部散在红色皮疹皮下出血：无肝 水肿:掌：无无瘙痒：无淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大头部:眼睑：正常无水肿结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常（左3右3）对光反射：灵敏口唇：红润口唇粘膜:正常颈部:颈强直：无颈静脉：正常气管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难:有呼吸音：正常啰音：无心率:8匕次/分心律:整齐胸骨下段有压痛腹部：外形：正常腹肌紧张：无压痛：无反跳痛：无肝肿大：无肠鸣音:正常（4次/分）移动性浊音：阴性肠鸣音：正常（4次/分）肛门直肠:未查生殖器官:未查脊柱四肢:脊柱：正常活动：正常四肢：活动正常神经系统：肌张力：正常肌力:5级征：阴性征：阴性征：阴性征：阴性征：阴性征：阴性征：阴性专科情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致， 双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻 及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常 ，双下肢

4、无浮肿。辅助检查：1. 血、尿、粪常规；2. 血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+ 药敏、血常规：1/4日查血常规示：红细胞 5.57 X 1012,血红蛋白195,红细胞压积55.9%;7/4日查 血常规示：红细胞5.68 X 1012,血红蛋白199,红细胞压积57.5%;动脉血气示：7.382 ,2 47.4，2 48，283%3. 肺功能：肺功能示：65.5，1 25.41 31.25%，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验（+）， 吸入沙丁胺醇2,15后，改善大于43.0%, 1绝对值大于200.护理记划单科室：干部三姓名；王文海床号：21住院号:00617521日期时间护理 问题相关 依据预期目标护理措施签名1/48焦虑病人首次 入院并缺 乏对疾病 的了解患者对医院环境 有所了解,对所患 疾病有所了解，并 能积极配合治疗(1 )介绍病房及周围环境， 介绍其所患疾病的基本情况 及治疗和，以减轻病人的心理 负担(2)加强心理护理，耐心倾 听病人的诉说，对各种疑虑给 予合理有效的答复2/44清理呼 吸道无 效与痰液黏 稠，分泌 物增多，无力咳嗽 有关能

5、够有效地咳嗽， 排出痰液。(1) 给予5250痰热清20静 滴；给予0.9 2异丙托溴铵溶 液500沙丁胺醇溶液2.5高压 泵雾化吸入1/6h ； 0.9 50 氨 溴索302/日静滴；布地奈德福 模特罗粉吸入剂吸入2/日。(2) 补充水分：鼓励病人每 天饮水2500-3000,补充丢失 的水分，稀释痰液。(3) 指导病人进行有效咳 嗽，指导豕属协助叩冃，利于 痰液排出。(4) 观察病人咳嗽情况、痰 液性状及量。李丽丽/王 琪艳2/44气体交 换受损与气道炎 症、气道 阻力增加 有关病人呼吸困难缓 解，能进行有效呼 吸(1) 氧疗护理：给予鼻导管 吸氧，吸氧流量为1.5。(2) 5 250 氨茶碱 0.13g 1/12h静滴，(3) 环境与体位；提供安静、 舒适、温湿度话宜的环境，保 持室内清洁，空气流通，病室 不宜摆放花草，避免使用皮 毛、羽绒或蚕丝织物。(4) 饮食指导：饮食应清淡、 易消化，避免进食硬、冷、油 煎食物。戒烟、戒酒。避免食 用诱发哮喘发作的食物。4/48知识缺 乏缺乏该疾 病的相关 知识能够正确掌握该 疾病知识，预防发 生指导病人增加对哮喘的激发 因素、发病机制、控

6、制目的和 效果的认识以提高病人在治 疗中的依从性。通过教育病人 懂得哮喘虽不能彻底治愈 但 只要坚持充分的正规治疗，完 全可以有效地控制哮喘的发 作。2/48营养失 调低于机体需要里，与呼吸困 难、疲乏 引起食欲 下降有关（1）5526200101g静滴，促进胃肠动力，补 充营养。（2）多食用清淡、易消化的 饮食，避免进食硬、冷、油煎 食物。（3）养成良好的饮食习惯。护理记录单日期时间体温C）脉搏（次/分）呼吸 （次/分）血压（）氧饱和度%备注签 名1/4836.58620120/7089给予呼吸科常规护理，一级护理， 低盐低脂饮食，持续吸氧，给予抗 感染、化痰、扩张支气管治疗。王 琪 艳2/4836.58521128/682异丙托溴胺500沙丁胺醇2.5 高压雾化泵吸入1/6H。 5 526200101g 静滴。2/412n36.38019126/68882/4436.38321128/702/4836.58018120/683/4836.78421126/673/412n36.710820130/68903/44378421128/663/4837.48519125/674/483

7、6.28021129/674/412n36.38820124/68844/4436.68019130/704/4836.68920128/705/412n36.58320128/68935250阿米卡星粉针0.4g静滴科室：干部三姓名：王文海床号：21住院号：006175216/412n36.86818130/66907/412n36.96617126/6897地塞米松磷酸钠注射液5加管， 抗生素由头抱他啶改为哌拉西林舒巴坦那30.9 100静滴8/412n36.68520116/72929/412n36.37821119/6991改为二级护理，泼尼松片10 1/日 口服10/412n36.58820123/6896泼尼松片,20 1/日口服11/412n36.58421122/7190给予今日出院出院小结科室;干部三姓名：王文海床号：21住院号：00617521入院日期：2013年4月1日 出院日期；2013年4月11日 住院天数:10天 入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染入院情况：患者王文海男50岁，主因因“间断咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年”入院。入院查体：T36.5 C86次

8、/分，R20次/分，120/70。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩 擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢 无水肿。查血常规示：红细胞5.57 X 1012,血红蛋白195，红细胞压积 55.9%，中心粒细胞百分比 92.5%，淋巴细胞百分比 4.9%;动脉血气示：7.382 247.4 2482%.肺功能示：65.5 , 1 25.41 31.25% 。诊疗经过：给予谈热情化痰，促进肺部疾病的恢复；氨溴索、氨茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵扩张支气管，改善通气，布地奈德降低气道的敏感性，减轻气短的症状；维生素C、维生素B6促进胃肠动力，补充营养；哌拉西林/舒巴坦钠，泼尼松抗感染，地塞米松磷酸钠消炎，抑制免疫。治疗结果；好转出院诊断：1.支气管哮喘急性发作并感染 呼吸衰竭I型出院医嘱：1.注意休息，预防感冒，戒烟，家庭氧疗；2. 院外用药：泼尼松 20 1/日 用2天，后改为10 1/日3天；布地奈德福莫特罗1/日吸3.2周后复查；4.不适随诊健康教育1. 疾病知识介绍：哮喘表现为发作性喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难。

《护理病历模版》由会员cl****1分享，可在线阅读，更多相关《护理病历模版》请在金锄头文库上搜索。