![](https://www.jinchutou.com/images/s.gif)
解读《病历书写基本规范(2010版)》
43页1、 解读病历书写基本规范(2010版)本报讯 (记者 吴鹏)今年3月1日起,卫生部将施行新的病历书写基本规范(以下简称“新规”)。昨日,专家对此新规表示质疑,认为与2002年病历书写基本规范(试行)(以下简称“旧规”)版本相比,新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时,可能会对患者造成不利影响。焦点1 上级修改下级病历可不签名旧规:第八条 上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。新规:第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。【专家分析】卓小勤(著名卫生法学者):医疗机构注册的医务人员,上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等,按照新的规定,本医疗机构注册的医务人员的上下级,修改病历,不用再进行签名。实际上,这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后,上级医务人员对病历进行修改,但不签名、不注明时间,这样患者一方就没有办法辨别病历是在
2、医疗纠纷发生后修改的,还是医疗纠纷前就修改了。更重要的是,即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”,在法律上也是不承担责任的,甚至被认为是合理的,因为新规没有对修改时间提出标注要求。焦点2 一般患者护理可不记入病历旧规:第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。新规:第二十二条 病程记录的要求及内容第23款:病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。【专家分析】卓小勤:“新规”缩小了护理记录的范围,只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上,但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。这一改动的结果是,按“医疗事故处理条例”规定,病人有权复印客观病历,但一般护理记录不属于病历后,病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录,患方就少了一个重要参照,很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的,如果没有一般患者护理记录,将很难发现错在哪里。比如我代理的“北大医学教授死于北大医院案”,当时封存病历时,没有将护理记录一并封存,开庭时北大医院提供的护理记录中记载“病人轮椅入院”(以此证明病情很重需要
3、手术),而且护理记录与病程记录严重不符。原告主张没有封存护理记录其真实性不予认可,被告认为是患方没有提出封存要求。最后经法院委托的司法鉴定认定:无明确违反法律规定。然而,原告提供的证据显示病人是自己走进病房的。可见,案件涉及的争议与一般患者护理记录之间的重要关系。焦点3 打印病历容易在后台被修改旧规:无相应规定新规:第三十一条 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。【专家分析】卓小勤:现在一些医院都在使用电子病历,这也是医疗病历发展的趋势。打印病历,实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段,此前在很多医院的打印病历中,应该由医务人员签名的地方都是打印名字,现在新规必须由医务人员亲笔签名,这是具有进步意义的。新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的,在医疗纠纷中,病历要保证原始性和唯一性,但这两种文档并不具有这两个特点,完全可以通过后台技术处理来修改日期,甚至可以通过覆盖删除,使医疗记录完全不留痕迹的被修改。所以打印病历依然需要完善,比如要求打
4、印出来的病历每一页,都要有医生的签字、有日期,或者由第三方建立电子病历数据中心,由中心统一管理。脱离医院,减少可能被修改的情况。 新规抢救患者院长可代签知情书病历书写基本规范第十条规定:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 声音医院紧急施救权与责须明确医院和医生在危急情况下对患者进行抢救,是救死扶伤的天职。我做了30年医生,有没有法规都在这么做。近些年来,随着社会公众自我权利意识的高涨,在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中,患者对知情同意权利和医院(医生)责任的要求也越来越高。因此,近期包括病历书写基本规范在内的一系列涉及医疗行为的新规,都细化了知情同意权的实施与授让。但在紧急情况下,医疗机构为抢救患者生命,如何实施代患者签字的权利,应该有进一步的权责细化明确。否则,伴随无法避免的医疗风险,医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救,出现医疗纠纷后,医院还需承担无限责
《解读《病历书写基本规范(2010版)》》由会员枫**分享,可在线阅读,更多相关《解读《病历书写基本规范(2010版)》》请在金锄头文库上搜索。
![50以内加减法.docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-1/30/1dbc62c5-01c4-47ed-9e50-7807ca61704e/pic1.jpg)
50以内加减法.docx
![工程施工授权委托书样本](https://union.152files.goldhoe.com/2023-3/14/05f4c821-a95a-4626-b583-772180605093/pic1.jpg)
工程施工授权委托书样本
![与圆相关的角](https://union.152files.goldhoe.com/2023-7/17/15d0a609-6b07-488d-af50-0bcf66913de1/pic1.jpg)
与圆相关的角
![引水渠道路、交通、桥梁及雨水项目可行性研究报告模板备案审批](https://union.152files.goldhoe.com/2023-3/22/93360df7-9cf1-41b9-8af2-860d3cf732b5/pic1.jpg)
引水渠道路、交通、桥梁及雨水项目可行性研究报告模板备案审批
![墨子破云梯的历史典故.docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-2/21/35a1c30d-bda1-490d-8234-a3782f93ca23/pic1.jpg)
墨子破云梯的历史典故.docx
![招商部招商人员考核奖惩规章制度.docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-4/11/6b24336e-e01b-41bc-a6cf-fbccb9b7f16b/pic1.jpg)
招商部招商人员考核奖惩规章制度.docx
![精彩极了测试题.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2024-1/20/faa16d44-0519-495b-aab7-f3b8ea2b1b60/pic1.jpg)
精彩极了测试题.doc
![新教师代表发言稿范文合集.docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-8/8/7a9658b0-fdac-46d6-8369-f8586bccb4d1/pic1.jpg)
新教师代表发言稿范文合集.docx
![个人无息借款合同范文(5篇).doc](https://union.152files.goldhoe.com/2023-11/30/7bad070d-7d3e-4515-aa33-466436956ba8/pic1.jpg)
个人无息借款合同范文(5篇).doc
![让我们一起唱好课堂.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2022-10/14/851c1d03-4195-4011-a67c-190532f0d3fa/pic1.jpg)
让我们一起唱好课堂.doc
![5000吨年系列镁基高抑烟阻燃材料可行性论证报告.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2022-8/19/0ddfac37-70cb-403a-8807-872086dd493a/pic1.jpg)
5000吨年系列镁基高抑烟阻燃材料可行性论证报告.doc
![第六讲我国社会主要矛盾的变化是关系全局的历史性变化](https://union.152files.goldhoe.com/2022-11/24/3bc1fc84-6905-4643-bcdb-a1165ea2ca40/pic1.jpg)
第六讲我国社会主要矛盾的变化是关系全局的历史性变化
![2022年关于汽车出租合同范文锦集五篇](https://union.152files.goldhoe.com/2022-10/27/d016eace-7a4c-4b03-ab2b-bda6e2a50b51/pic1.jpg)
2022年关于汽车出租合同范文锦集五篇
![PS常用塑胶材料特性及成型工艺一览表.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2023-8/27/a836e3f8-3ab7-4d7c-9361-a9f9b76d31e1/pic1.jpg)
PS常用塑胶材料特性及成型工艺一览表.doc
![山东省济南市2021届九年级语文上学期10月月考试题新人教版](https://union.152files.goldhoe.com/2023-9/29/bc702d46-5689-472e-a4ae-60f245c46f22/pic1.jpg)
山东省济南市2021届九年级语文上学期10月月考试题新人教版
![营口白癜风治疗医院.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2024-2/16/ccd849b4-ad61-4e40-a341-a363ec3b19e5/pic1.jpg)
营口白癜风治疗医院.doc
![优秀初中日记500字大全初中初一新年日记三篇.docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-3/25/1fab28e9-6178-4fc0-82e0-aefcd89130e7/pic1.jpg)
优秀初中日记500字大全初中初一新年日记三篇.docx
![地下室剪力墙钢筋绑扎交底.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2023-3/31/ad07f330-e41f-44cc-b4b1-a989022772a4/pic1.jpg)
地下室剪力墙钢筋绑扎交底.doc
![部编版一年级上册道德与法治第二单元《校园生活真快乐》测试卷附完整答案(精品).docx](https://union.152files.goldhoe.com/2023-12/8/4e9d9b13-5088-46b3-a022-71592a46fc0a/pic1.jpg)
部编版一年级上册道德与法治第二单元《校园生活真快乐》测试卷附完整答案(精品).docx
![个人承包装修合同.doc](https://union.152files.goldhoe.com/2022-8/27/962d51ac-c0a9-4183-b7fd-1ff22fd5acfd/pic1.jpg)
个人承包装修合同.doc
![工伤险与意外伤害险的含义及区别.doc](/Images/s.gif)
2023-07-23 9页
![声现象--超声波和次声波---第三章第三节.doc](/Images/s.gif)
2022-11-20 4页
![2016高考物理四 电磁感应与电路 2讲 电路的分析与计算课时演练知能提升.doc](/Images/s.gif)
2022-12-13 6页
![无公害绿花菜生产技术.doc](/Images/s.gif)
2024-02-07 4页
![猕猴桃果园夏季管理技术.doc](/Images/s.gif)
2024-03-06 13页
![工程维修管理办法.doc](/Images/s.gif)
2024-01-24 20页
![数学课堂模式 Microsoft Word 文档.doc](/Images/s.gif)
2022-12-29 3页
![显微镜常见问题.docx](/Images/s.gif)
2022-10-16 12页
![实验二栅格图坐标配准及矢量化.doc](/Images/s.gif)
2023-03-31 5页
![磁性开关系列产品参数.doc](/Images/s.gif)
2023-05-14 6页