国家卫计委要求的18项医疗核心制度.doc

1、国家卫计委要求的18项医疗核心制度一、首诊负责制1二、三级医师负责制1三、分级护理制度2（一）特级护理2（二）一级护理2（三）二级护理2（四）三级护理2四、查房制度3五、查对制度3（一）临床查对制度3（二）输血查对制度4（三）手术查对制度4（四）发药查对制度5（五）医技检查查对制度5（六）供应室查对制度5六、术前讨论制度6七、疑难、危重病例讨论制度6八、危重病人抢救工作制度7九、死亡病例讨论制度7十、交接班制度8（一）医师值班、交接班制度8（二）护理值班、交接班制度8十一、临床用血管理制度9十二、医疗会诊管理制度10（一）院内会诊制度10（二）邀请院外会诊制度10（三）应邀外出会诊制度11（四）会诊管理制度11十三、新技术准入制度12十四、病历书写与管理制度13（一）病历书写规范13（二）病历质量控制14（三）病案管理制度14（四）电子病历规范17十五、手术分级管理制度17十六、危急值管理制度 十七、信息安全管理制度十八、抗菌药物分级管理制度一、 首诊负责制1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2. 首诊医师应对所接诊

2、病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、 三级医师负责制1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，特殊情况下可

3、由主治医师临时负责。2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4. 经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研

4、任务和各级交办的相关工作。三、 分级护理制度（一） 特级护理1. 病情依据（1） 病情危重，随时需要进行抢救的患者。（2） 各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3） 严重外伤和大面积烧伤的患者。2. 护理要求（1） 除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。（2） 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（3） 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4） 重症患者的生活护理均由护理人员完成。（5） 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二） 一级护理1. 病情依据（1） 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。（2） 生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。2. 护理要求（1） 随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。（2） 重症患者的生活护理应由护理人员完成。（3） 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。（三） 二级护理1. 病情依据（1） 急性症状消失，

5、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2） 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2. 护理要求（1） 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2） 协助、督促、指导患者进行生活护理。（四） 三级护理1. 病情依据 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。2. 护理要求（1） 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。（2） 定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。四、 查房制度1. 查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。2. 三级医师查房：医疗组长查房每周12次，主管医师查房每日1次，经管医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。3. 三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后经管医师应将查房内容详实记载

6、，主管医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，必要时由主持人签字确认。4. 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托医疗组长主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由科秘书和经管医师做好相应记录。5. 危重病人查房：由主管医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由经管医师记录。6. 护理查房：由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。由护理质量管理员记录。7. 教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。8. 院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量管理员记

7、录。9. 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。五、 查对制度（一） 临床查对制度1. 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2. 执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。3. 抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。4. 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。（二） 输血查对制度1. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核

8、对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2. 医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时，双方进行逐项核对。3. 血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4. 血库两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5. 配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6. 血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8. 输血前

9、由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（三） 手术查对制度1. 手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2. 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3. 手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。4. 术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5. 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。6. 术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7. 术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。（四） 发药查对制度1. 药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2. 药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3. 药学人员对麻醉、精神药

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