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中医护理需求度调查表20101016修改

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卖家[上传人]：枫**

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常见问题

1、问卷编号口口口口调查员姓名：调查时间：中医护理需求调查问卷您好：本调查是通过了解成都市社区老年人对中医护理的需求情况，为中医护理的有效开展提供依据。我们将为您的信息保密，请您不要有任何顾虑。希望您能逐题回答，根据实际情况直接在相应选项上打“J”或用文字填写。对于您的大力支持，我们表示深深的谢意！一、个人基本情况1. 性别：口男口女2. 年龄：口60-64岁 65-70岁 70-79岁 80岁以上3. 您居住在哪个区？武侯区成华区口青羊区口锦江区口金牛区口其他4. 文化程度：未曾接受过正式教育小学口中学口大专口本科及其以上5. 您是否退休：是否6. 您现在和谁住在一起：口独居口配偶口子女口配偶及子女口其他7. 您认为您的生活中是否有以下行为习惯？口吸烟口饮酒口熬夜口锻炼（每次锻炼时间在30分钟以上请打 “J”）二、调查内容（一）健康状况1. 您是否患有慢性疾病？（例如高血压、糖尿病、痛风、心脏病、脑血栓、脑中风、癌症等）有口没有2. 您对自己现在的健康状况满意吗？满意口比较满意口一般口比较不满意口很不满意3. 您最近的情绪怎么样？开心，轻松愉悦没有开心，也

2、没有不开心感觉自己总是一个人口焦虑口抑郁，闷闷不乐口担心口怀念过去4. 请在您能完成的活动内容前的方框内打“J”4-1：口独立进食独立更衣口独立沐浴口独立行走，不需拐杖等辅助独立完成大小便能控制大小便4-2：口能自己独立做家务（做饭、买菜、打扫卫生）口能自行服药能独立出门购物能自行理财能独立打电话5. 当您需要照顾时，主要由谁来提供帮助？（可多选）配偶口子女口孙子女口亲戚口保姆口朋友/邻居口社区工作者口其他口没人帮助（二）认知6. 您了解中医护理吗？了解不了解6-1.如果了解是从什么途径获得相关知识？报刊杂志书籍口广播口电视口其他7. 您们社区有中医护理吗？有口没有口不清楚8. 您们社区为你们提供了以下护理服务吗：起居照料有口无不清楚上门看病、送药有口无不清楚精神慰藉，聊天解闷有无不清楚针灸有无不清楚推拿有无不清楚刮痧有无不清楚太极拳有无不清楚宣传中医养生保健有关知识有无不清楚（三）态度9. 您认可中医护理吗：认可不认可口看看再说9- 1您不认可的原因是：起效慢不科学口价格贵口其他10. 当您采取保健措施或出现健康问题的时候，您愿意考虑中医护理吗：

3、愿意不愿意口不确定，看情况10- 1如果您的亲人或朋友生病了，您会向他们推荐中医护理吗？会不会（四）需求11. 您觉得您现在需要中医护理吗？需要-原因是口不需要原因是12. 如果您需要中医护理，您需要以下哪些中医护理：口起居照料中医膳食指导口针灸T推拿口心理护理口刮痧口太极拳、气功等其他13. 您觉得采取何种方式接受护理比较合适？（可多选）社区工作人员定期上门护理自己需要时去社区服务机构接受护理14. 根据您的身体状况为您进行中医护理，您觉得比较合适的是:不需要0-30元/月口31-50元/月口51-70元/月口71-100元/月口100元以上/月（五）行为15. 您现在平均每个月接受中医方面护理的频率是？低于1次/月1次/月口2次/月口4次/月口4次以上/月16. 您平均每个三个月花在医疗上的费用为： 1000 元以内 1000-2000 元 2000-3000 元口3000-4000元4000元以上17. 请问你平均每三个月花在中医方面（包括中药、针灸推拿等）的费用为0元 1T00元以内口101-200元 201-300元口300元以上（六）社会保障18. 您的医疗费用主要由谁支付？（可多选）公费医疗（由国家或单位承担全部或部分）口自费口医疗保险（如人寿保险、太平洋保险）口其他19. 对于中医护理纳入社保您怎么看？支持不支持口不清楚20. 综合您自身的全面情况，您对中医护理的需求是:不需要一般口需要口非常需要21. 感谢您对我们调查工作的支持，最后您能为我们中医护理的建设和期望提一些建议吗？

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