医保管理内部考评及奖惩制度常用版（四篇）.doc

1、医保管理内部考评及奖惩制度常用版一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与医保手册一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记(注明收费种类)。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。3、医保报销比例、年度封顶线等。四、医

2、保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，(其中一名必须是科主任)填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告(复印件)，由医务部_、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案(急诊、抢救例外，_小时补办)，未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。1、特殊药品(如血液、蛋白类制品等)、单剂量超过_元以上的特殊用药(如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等)；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影(冠脉造影，介入治疗)、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用_元以上的医用材料(如血管内导管、支架等)。注：特殊材料单价在_元以上的报销时，需附该材料的购进_复印件。六、医保用药管理规定1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一

3、致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对_省基本医疗保险药品目录中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。2、出院带药：一般疾病不超过_天、慢性疾病不超过_天，药品金额不超过_元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药(结核病除外)。出院不允许带静脉用药。3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减(退减药品需注明理由，经医务部签字同意)。4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。7、基本医疗保险的药品备用率不低于_%，药品应分类划价，以满足参保病人的需要。七、医保病人收费管理规定严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收

4、费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。医保管理内部考评及奖惩制度常用版（二）为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款_元。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款_元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查(mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、_小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等)未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。4.药品费占医疗总费用的比例不能超过_%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用_%，超标者，每例罚款_元。5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。6.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元

5、(出院带药标准：省医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超过_天量；市医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超_天量)。8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款_元。9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病)。医保管理内部考评及奖惩制度常用版（三）为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：特殊检查(mri、ct、彩超、_小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。4.抗生素使用合理。不合理合使

6、用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病)。医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范

7、围的审核申报工作。医保管理内部考评及奖惩制度常用版（四）一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与医保手册一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记(注明收费种类)。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。3、医保报销比

8、例、年度封顶线等。四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，(其中一名必须是科主任)填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告(复印件)，由医务部审查、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案(急诊、抢救例外，_小时补办)，未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。1、特殊药品(如血液、蛋白类制品等)、单剂量超过_元以上的特殊用药(如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等)；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影(冠脉造影，介入治疗)、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用_元以上的医用材料(如血管内导管、支架等)。注：特殊材料单价在_元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。六、医保用药管理规定1、临床用药应与本

9、次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对四川省基本医疗保险药品目录中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。2、出院带药：一般疾病不超过_天、慢性疾病不超过_天，药品金额不超过_元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药(结核病除外)。出院不允许带静脉用药。3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减(退减药品需注明理由，经医务部签字同意)。4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。7、基本医疗保险的药品备用率不低于_%，药品应分类划价，以满足参保病人的需要。七、医保病人收费管理规定严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。第4页共4页

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