类风湿关节炎诊疗指南
9页1、 类风湿关节炎1概述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄,以3050岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.4。本病表现为以双手和腕关节等关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并出现关节的软骨和骨破坏,最终可导致关节畸形和功能丧失。此外,患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。2临床表现2.1症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节,掌指关节,腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外,还可出现皮下结节,称为类风湿结节;心、肺和神经系统等受累。2.2实验室检查RA患者可有轻至中度贫血,红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)
2、和血清IgG、IgM、IgA升高,多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗RA33抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。2.3影像学检查2.3.1 x线检查:双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松;随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期(表1) 表1 RA X线分期I期(早期)l*.X线检查无骨质破坏性改变2.可见骨质疏松期(中期)l*.X线显示骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏2*可有关节活动受限,但无关节畸形3.关节邻近肌肉萎缩4.有关节外软组织病变,如结节或腱鞘炎期(严重期)1*.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏2*关节畸形,如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变,如结节或腱鞘炎期(终末期)l*.纤维性或骨性强直2.期标准内各条注:*为各期标准的必备条件2.3.2磁共振成像(
3、MRI):MRI在显示关节病变方面优于X线,近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于RA的早期诊断。2.3.3超声检查:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。3诊断要点3.1诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难,但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者,除RF和抗CCP抗体等检查外,还可考虑MRI及超声检查,以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准条件定义1. 晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h2. 3个以上关节区的关节炎 医生观察到下列14个关节区(两次的近端指间关节、 掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中
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