青少年科技创意作品申报书
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注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第33届陕西省青少年科技创新大赛青少年科技创意比赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（全称）：辅导教师：（重要提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属研究领域：（请在确认的学科上划“V”数学（MA）物理与天文学（ PA化学（ CH ）生命科学（LS）能源科学（ES）医学与健康学（ ME） 环境科学与工程（EE） 计算机科学（CS） 工程学（ EN ）行为和社会科学（SO）参赛类别：（请分别在确认的类别上划“V”初中项目初中项目高中项目A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况申 报 者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号 码码参赛类别小学组 初中组 高中组年级学校全名通讯地址邮编移动电话邮箱辅导教师姓名性别工作单位职务职称移动电话邮箱B、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）同时本人亦享 有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年 月 日年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。C、学校确认资 格 确 认上述申报者为我校在校学生。班主任签名（手写）：学校盖章学校校长（负责人）签名（手写）：年月日D、申报作品F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目参加了年月日在市（区）第届青少年科技创新大赛创意比赛项目评选。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报 内容属实。同意上报参加第届陕西省青少年科技创新大赛创意比赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日
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