医院感染管理质量控制自查表(内科片区)
3页1、医院感染管理质量控制评价标准自查表(内 科 片 区)科室: 科室自查人员签字: 自查日期: 年 月 日 一、组织制度建设监测文档管理(10分)分值扣分得分存在问题1.成立科室医院感染管理小组,小组人员变动时,及时更新。12.科室有医院感染管理小组职责。13.科室有医院感染管理制度。14.每季度必须开展一次培训,参加医院感染管理知识培训人数2/3。15.掌握医院感染管理基本知识(手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识)。16.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。17.消毒效果检测报告整洁、齐全。18.每月对本科室院感质量进行自查,有持续质量改进措施、自查质量分析,有记录。19.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。110.严格执行各项医院感染管理制度。1二、无菌原则管理(20分)1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期物品。22.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间。 23.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间;药物现用现
2、配,注射器中的无菌药液不得超过2小时,无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。24. 所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格,标志清楚,在有效期内。25.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密。26.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。27.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。28.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。29.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入。210. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。2三、消毒隔离管理(20分)1.每日紫外线消毒1-2次并记录;每周用75%的酒精清洁紫外线灯管并记录;每年监测2次合格并记录,空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。22.各种消毒液使用时间不超过规定时限,消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。(按下发的曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项执行)23.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。24.连续使用呼
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