压疮管理制度标准版本（二篇）.doc

1、压疮管理制度标准版本防范压疮管理制度一、评估对象对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口（受压部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄（_岁以上），消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人；上述患者进入手术室或转科时需再次评估。二、评估方法使用waterlow危险评估表进行评分。三、压疮分期及临床表现1、怀疑深层_损伤：（1）皮下软_受压力及（或）剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色；表皮原整或呈现充血的水疱，该部分_在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻_相比，会有较暖或较冷的情况出现。（2）进一步描述；在深肤色的病人，也许难以发觉深层_的损伤，损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始，创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖，即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下_。2、一期压疮（1）完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突出，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。（2）进一步描述；该部分_在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻_比较，有较暖或冷的情况，第一阶段的损伤在深肤色的病人，也有难以发觉

2、。此情况可预见于高风险的人士。3、二期压疮：（1）表皮及部分真皮部分_缺失；表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。（2）进一步描述，表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落，瘀伤表明怀疑深层_的损伤。4、三期压疮：（1）全层缺失，伤口可见到皮下脂肪_，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽_破损的深度，潜坑和管道赤可存在。（2）进一步描述，第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下_，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。5、四期压疮：（1）全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。（2）进一步描述；第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋膜、肌腱或者结缔_），更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。6、无法界定阶段（1）全层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕

3、褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。（2）进一步描述。要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”不应除去。四、预防压疮措施（一）属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为病人做皮肤压疮危险评估，并做好记录，特殊情况下必要在_小时内完成。1、首次评估分值_分的高危病人，在床头需挂上“防压疮”标识，告知病人或家属，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，病情发生变化，应根据病人情况随时评估。2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及时上报。（二）手术的患者需进行术前风险评估，主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属，术前签署知情同意书。（三）属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有改变时，应与病人家属、病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施，并做好记录。（四）护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。（五）加强质控1、科护士长和病区护士长随时抽

4、查高危人压疮预防措施的落实情况。2、护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准，每季度检查落实情况，检查结果与科室质控挂钩。五、压疮报告及管理病人所有受压部位出现的皮肤问题，需填写压疮情况报告表。（一）院内发生压疮。立即告知主管医生及护士长，并在_小时内上报伤口组长。伤口组长接到通知后_小时内会诊；与病区护士长及压疮质控员对病人进行评估，严格审核科室的评分，进行定性和确认签名，并给予专科指导，病区护士长应_护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。（二）院外带入压疮。_小时内要上报给科主任、病区护长、压疮质控员及伤口组长，伤口组长接到通知后在_小时内到病区核查，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护士长共同讨论治疗方案，必要时请造口专科医生会诊，协助处理。（三）压疮报告表存档。病人出院当天，责任护士必须把压疮报告表及评估表填写完整，病区护士长交伤口组长，伤口组长于每季度将压疮报告表及相关资料进行统计分析及汇总后交护理部存档。（四

5、）难免性压疮申报条件。患者有骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、医嘱严格限制翻身等强迫_者为基本条件，如伴有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项为难免压疮的申报条件。（五）异常情况的处理办法：1、入院或转科病人带入的压疮，由于交接班不清楚未及时发现，由接诊护士负全责，参照护理不良事件管理规定进行处理。2、对于出现院内压疮而隐瞒不报者，根据压疮的定性分期，参照护理不良事件管理规定进行处理，对当事人及科室护士长予从重处罚。六、护理记录资料管理规定（一）按医院病案室管理规定病人护理记录单病历由病案室统一管理。（二）无发生压疮的病人waterlow危险评估表。压疮管理制度标准版本（二）为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮特制订以下管理制，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系。1.住院病人因病情导致不能自主变换_或有压疮发生危险因素者，护士必须对此类病人进行评估，压疮危险因素量表评分16或16（或_分但病情特殊）者予以报卡、登记及皮肤护理，合理使用防压用具，酌情采取措施预防压疮的发生。2.因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。3.无论压疮高危病人还是压疮病人均须及时交报告单于护理部，平时_小时内上报，节假日在其后第一个工作日上报。4.院外带入压疮或院内发生压疮【包括压疮高危病人】要及时填写压疮报告表，护士长查看并在登记本上签名，经常督导责任护士、值班护士观察、护理和记录，护理部质控人员及时按期（每周二）下病房查看，并将结果记录在报表上。5.院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在护理记录单上签名确认，随时告知压疮动态及处理情况。6.凡报卡病人均须跟踪观察酌情护理，皮肤情况无变化者，责任护士按时（每周二）评估记录，皮肤情况有变化时随时记录，直至患者离院（科）。解除警报后予以记录并电话通知护理部。7.无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人转归反馈给护理部。8.院外带入压疮治愈后，经护理部鉴定情况属实者，予以奖励。9.于院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例对科室罚款，并与护士长的工作考核挂钩。1第6页共6页

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