妇科医疗质量改进方案

1、 医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理是医院管理的根本内容，也是各医院非常关心的热点，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，是医院管理工作的基本任务。结合科室管理中发现的问题，进行整改提高，以进一步提高本科室的医疗质量。 我科对妇科医疗质量的持续改进采用了系统、综合的方式，贯彻PDCA的管理理念。P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。我科计划对所以手术病人进行规范化检查，进行总结、评估，保证手术质量，提高病人安全性，尽可能减少手术并发症的发生，使切开感染率在1以下，感染率在0.5以下，再尽可能避免非计划二次手术。为此，我科专门成立妇科医疗治疗管理小组，他们是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的检查者。定期组织各级人员学习医疗、护理常规及技术操作规范，督促各项治疗管理制度的落实。经常对本科室的医疗治疗进行督导检查、分析，及时纠正不规范行为，

2、对各种医疗质量进行总结、评价和分析反馈，并提出整改措施，使医疗质量持续改进，形成了一个PDCA循环。我科医疗质量存在问题如下：1.围手术期管理师我们的薄弱环节，存在问题如下：术前虽有较完善的检查，但对异常检查结果未引起足够的重视。如术前血色素在75g以下时仍安排手术，增加了手术风险，即使手术中出血不多，也容易导致术后恢复缓慢，易继发感染等。一旦手术中出血较多，即须输血，增加了感染血液传播疾病的风险，也易致患者陷入危险状况中。 2.术前知情谈话仍是薄弱环节，患者有知情选择权，我们往往是凭借医师的经验及意愿为患者制定了自认为最合理的手术方案，而忽视了患者的知情选择权，术前谈话流于形式，不管患者理解与否，完成谈话、签字即认为完成了知情谈话，这为医疗纠纷的发生埋下了隐患。 3.手术中管理，手术中出现困难时，有个别医师会有怕失面子而不及时呼叫上级医师进行会诊；合并普外科疾病或出现外科并发症时希望掩盖问题，不及时请专科医师会诊。对存在问题进行讨论后认为，围手术期安全是提高本科医疗质量的关键，本科室极大部分患者需进行手术治疗，把好了围手术期管理关，也意味着科室的管理上了一个新台阶。整改方案如下： 1

3、.重视术前检查，对异常的辅助检查结果必须汇报上级医师，术前主刀医师必须进行查房并亲自进行妇科检查、仔细复核检查结果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手术，合并高血压、糖尿病等内科疾病时，必须请相关科室会诊，治疗至安全范围方可安排手术，非急诊手术，尽可能在门诊治疗贫血、高血压、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，减少发生医院感染的可能。 2.术前知情谈话必须对患者的情况有全面的了解，告知患者可选择的手术方案、治疗原则及各种方案的利弊以供患者选择，对患者不够明智的选择尚需及时进行引导，如卵巢的去留问题，因有些患者担心保留的卵巢会发生病变而要求一并去除，对于该类患者，一定要告知卵巢去除后可能出现的一系列心血管、内分泌、骨质丢失等问题，以便使患者做出合理的选择，对于子宫的去留，只要是良性病变，即使患者年龄较大，患者要求保留也要尊重其选择。术前谈话要肯花时间，认真讲解，直至患者理解、签字，并在签字时要求其写上选择的手术方式。 3.手术中管理，手术出现困难时，必须及时请上级医师会诊，以提高手术安全性，且每个医师必须有安全意识，一旦出现严重并发症，后果会更严重，要丢面

4、子，每个医师的行为必须与医疗安全紧密联系在一起，患者的安全永远是第一位的。合并有外科疾病或出现外科并发症时，及时汇报科主任，并及时请外科医师会诊解决。总结：1. 经过一年的整改，目前科室的围手术期管理有明显的改观，手术前准备较为充分，不再有安排手术后因术前准备不充分而停止手术的情况。2. 能认真进行术前谈话，术前主刀医师亲自进行妇科检查并进行术前查房，在患者知情选择的情况下确定手术方案，经过知情选择、谈话、签字确认手术方式，使患者对自己的疾病、子宫附件的去留、术后可能出现的并发症及防范措施有了全面的了解，即使术后出现有些并发症，也能正确对待，积极配合治疗，减少了医疗纠纷的发生。尚存在的问题：1. 急诊手术的管理仍有待进一步加强，对于生命体征不稳定的患者，更要紧绷安全医疗这根弦，在日常检查及病历归档前检查中，发现有少部分急诊手术病历急诊手术前无胸片或心电图检查，经进一步核实，部分是术前已行检查，未将检查单放入病历中，个别是术前未行检查，术后也未发现，以至检查缺失。对于检查未归入者，存在对术前检查不够重视的情况，对于未检查即手术，存在安全隐患，必须加以改进，将作为下一阶段的安全目标进行改进

5、。另外，急诊手术时的急诊报告有些也未进行记录、分析，术后的重要报告也有漏记，须引起重视。尽管我们的急诊手术大多为异位妊娠行腹腔镜手术，手术时间短，创伤小，但急诊手术往往存在血流动力学的异常，必须高度重视术前检查。2. 手术部位标识仍有漏标，虽然妇科腹部手术无论左侧或右侧病变，腹腔镜手术及开腹手术切口均是同一部位，但对于较小的病灶也易发生错误，必须按规定进行标识。 总之，改进医疗质量是一个系统工程，它与医院的管理、科室的定期学习、科主任的及时反馈、主治医师的自查督促、认真纠核密不可分。妇科正是通过定期业务学习、督促各项质量管理制度落实、及时反馈整改等方法持续改进医疗质量，使我科的医疗质量长期保持了较高水平。 病历是对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗过程的记录，它是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，还是处理医疗纠纷的法律证据。病历包括住院病历和门诊病历两大部分，所以病历书写既是病房住院医师的主要职责，也是所有临床医师的工作重点。 众所周知，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容，可以从源头提高病历质量。我科自

6、1950年代创建以来，秉承协和优良传统，在历任主任的关心下，非常重视住院医师培训，通过定期的业务学习、举办病历书写方法讲座、运行病历抽查和优秀病历表彰等方法综合控制病历质量。 我科对住院病历的质控采用了系统、综合的方式，贯彻PDCA的管理理念。P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。 我科病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个PDCA循环。 运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床

7、思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节。我科共有病床66张，每周由总住院医师随机抽检10%的运行病历。总住院医师查病历后，会根据病历的不同错误情况进行总结并定期在全科宣讲。我科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占30%左右。结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还承担为全国内分泌代谢领域培养高端人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量

8、的要求，由科主任和门诊组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。 在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；1、采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰。2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。 总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保持了较高水平。

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