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中小学校开展学校卫生工作情况调查表

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文档编号：511617251

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常见问题

1、中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）：地市（州）：片区：（1好片；2中片；3差片）区（县）：监测点: （1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、基本情况1.学校性质：公办民办其他，请注明 2.学校是否为寄宿制学校？是，全部学生住校是，部分学生住校否3.本校区类型：小学初级中学高级中学完全中学九年一贯制学校十二年一贯制学校职业高中其他，请注明 4.在校学生共人，其中，男生人，女生人；住校人，其中，男生人，女生人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？是（查阅文件）否2.上一学年学校卫生工作经费投入元。（如果没有，填“0”）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？有，设卫生室（有医疗机构执业许可证）有，设保健室（无医疗机构执业许可证）卫生服务外包没有5.专职卫生技术人员人，保健教师（包括专职/兼职) 人（如无请填“0”）。5.1 如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（

2、表中只填写数字）序号类别专/兼职学校卫生工作年限学历职称执业资格证书上一年度学校卫生培训次数1234注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师；专/兼职：1.专职，2兼职；学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上；职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他三、学生体检开展情况1.学校是否按照健康体检管理办法规定每学年组织一次全校学生体检？是否，年体检一次基本不开展（跳转至题2）1.1 如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）身体形态（身高、体重）血压裸眼视力龋齿五官外科内科结核菌素试验其他，请注明 1.2 如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？是否2.学校最近一次学生体检时间为年月；应体检学生人，实际体检学生人。3.学校是否建立学生健康管理档案？是否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？未开设（跳转至题2）仅健康教育课仅健康教育讲座健康教育课和讲座都

3、有1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共课时，包括哪些内容？（可多选）健康行为习惯和生活方式疾病预防安全应急与避险心理健康生长发育和青春期保健其他，请注明 1.2 健康教育课或讲座是否有教材？是否1.3 健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？是否2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？是否五、学生疾病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？是否（跳转至题4）1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）视力不良龋齿及口腔疾病营养不良超重肥胖过敏性哮喘缺铁性贫血沙眼、结膜炎寄生虫病心理疾病脊柱弯曲异常其他，请注明 2.学校是否有近视防控专项方案？是否3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？是否4.学校要求一天做几次眼保健操？ 0次 1次 2次 3次及以上5.学校是否建立传染病防控工作小组？是否（跳答6）5.1 工作小组第一负责人是谁？校长或学校法人主管副校长后勤主任（或总务处长等）校医其他，请注明 6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）传染病

4、疫情应急预案传染病疫情报告制度晨午检制度健康教育制度因病缺勤登记因病缺勤追踪制度因病缺勤复课证明查验制度新生入学接种卡、证查验制度通风消毒制度健康管理制度新型冠状病毒肺炎防控方案 7.学校是否确定传染病疫情报告人？是否（跳答六）7.1 传染病疫情报告人是谁？校长或学校法人主管副校长后勤主任（或总务处长等）校医或保健教师其他，请注明六、学校体育活动1.学校目前每周安排的体育活动情况： 1.1 体育课：（按照学校类别填写）（小学）一至二年级每周次，每次分钟；三至六年级每周次，每次分钟；（中学）初中：每周次，每次分钟；高中：每周次，每次分钟。1.2 早操或课间操：每周次，每次分钟。1.3 学校组织的课外体育活动：每周次，每次分钟。2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会次，每次天。七、食品营养工作情况1.学校午餐的配餐方式：无配餐（跳转至题3）学校食堂配餐公司学校食堂和配餐公司1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为： A级 B级 C级 2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？是否（请跳答3）2.1 如果是，是否每周公布？是否3.学校是否设小卖部？是否（请跳答八）3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？是否3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？是否八、教室环境卫生监测1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测（没有请填“0”）。1.1 如果有，监测机构为：疾病预防控制中心卫生监督所疾病预防控制中心和卫生监督所其他1.2 如果有，监测内容为（可多选）：课桌椅黑板教室采光教室照明微小气候噪声其他，请注明九、学校新冠疫情防控工作开展情况1.学校校门口是否开展体温监测工作？是否（跳答2）1.1 如果开展，使用何种体温测量设备（可多选）：手持式测温仪红外线测温仪腋下体温计其他，请注明 2.学校是否开展晨午晚检工作（可多选）晨检午检晚检无3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况是否4.学生是否开展错峰学习生活（可多选）错峰上学错峰就餐错峰放学无5.教室通风措施（可多选）开窗通风机械通风空调新风系统无填表人姓名：联系电话：填表日期：年月日

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