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人身保险理赔实务手册试行
58页1、人身保险理赔实务手册(试行)7目录第一章 总 则 2第二章 常规案件实务3第一节 报案登记 4第二节 调 度 9第三节 调 查 11第四节 立 案 15第五节 单证管理上传 20第六节 理 算 23第七节 核 赔 32第八节 结案归档 35第三章 特殊案件实务37第一节 一般重大案件 38第二节 疑难案件 40第三节 诉讼及仲裁案件 42第四节 拒付案件 44第五节 预付案件 46第六节 通融(协议)给付案件 48第七节 共保及联保案件 49第八节 未决案件 50第九节 注销案件 51第十节 政府合作类业务案件 52第十一节 第三方理赔服务案件 54第十二节 人身险重大突发案件应急预案 55附件:人身险理赔单证第一章 总则一、 理赔工作的基本方针以保险合同和法律、规范为依据,以过程管控为主线,以专业审核为重点,主动、迅速、准确、合理地认定保险责任和赔付金额,为客户提供专业化、人性化服务。二、 理赔工作的原则1、 从实原则:一切从事实和证据出发,由此判断保险事故的性质和原因;一切以合同、条款及法律为基准,由此认定保险责任的归属与范围;2、 公平原则:采取公正的立场,既不偏袒公司利益,也不
2、迁就客户不合理的要求,公允至诚,尽善良管理人之职责;3、 效率原则:努力改进工作流程,缩短理赔时效,改善对客户的服务,提高客户的满意度,从而取得竞争的优势。三、 理赔人员的基本要求1、 严格遵守并执行国家法律、法规、公司各项规章制度及业务管理规定;2、 熟悉、掌握人身险条款,具备相关业务知识和操作技能;3、 在授权范围内,及时处理人身险理赔案件,不得超越权限进行查勘、定损、理算、核赔等工作;4、 定期对赔案进行分析研究,将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门,为核保风险控制及产品完善提供案例与资料,为规范业务、强化管理尽职尽责;5、 以主动、耐心、微笑面对客户抱怨,尊重客户,热情诚恳,以严谨、公正的专业形象获得客户信赖,维护公司品牌和形象;6、 不得在理赔过程中刁难客户或以赔谋私,获取不当利益。第二章 常规案件实务人身险理赔流程图流程图说明:1. 接案:被保险人出险后,报案人向我公司报案,客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后,做好报案登记。2. 调度:根据出险人伤情或病情的基本情况,结合承保信息、出险地点、出险时间等信息,决定并安排是否需要进行调查。
3、3. 调查:包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的要求,进行理赔查勘或调查,并将调查结果及时反馈审核人员。4. 立案:立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料,并依据审核结果确定是否立案。5. 理算:理算人员对提交的案卷材料进行审核,对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。6. 核赔:核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核,对资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过,否则要求补充资料、重新调查或重新理算。7. 结案:结案人员根据核赔结果,分别进行给付或拒付的处理,并对各种理赔资料及时进行归档。第一节 报案登记一、 报案人被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人,团体投保的,投保单位可以指定经办人统一办理报案手续。二、 报案方式95590作为全国人身险报案的唯一受理渠道,为客户提供专业化人身险报案服务。所有人身险的报案均由95590专线统一受理和操作,录入客户服务管理系统。1、客户直接通过95590电话报案95590专线座席人员接到客户人身险报案,按照人身险相关报案话术,记录客户报案信息并录入客户系统,完成报案工作。(涉外险种和包含第三方服务的险种报
4、案可采用柜台报案方式)2、客户至机构柜台报案的操作(1)客户直接向业务员或机构柜面报案,可由业务员或柜面工作人员先行受理客户报案,请客户填写人身险报案登记表,在确认系统内无相关客户报案记录后,可以根据案件数量以及复杂程度不同,选择以下不同的转报方式将相关案件信息转报95590专线:简单案件或数量在1-3件内的案件:可以直接通过拨打95590专线完成案件受理录入,或由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格人身险机构转报案登记表,通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户(用户名:全国客服中心业务管理部通告);案件数量较多(在4件以上的)或复杂案件:由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格人身险机构转报案登记表(可以用电子表格形式),通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户;(2)95590值班经理收到各分支机构案件处理人发送的人身险机构转报案登记表,立即安排相关人员补录报案,并在原登记表上备注每笔案件的报案号。(3)报案受理录入完毕后,发回值班经理审核,对于分配多人处理的案件,值班经理应将结果汇总在原登记表上,再及时回传对应各分支机构统一AM号码,同时抄发955
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