胃癌护理案例分析

1、护理案例分析一、患者病情床号：5姓名:王庆来性别:男年龄：41岁籍贯:江苏入院日期：20120528入院医疗诊断：1=1=1 J i=r冃癌主诉：上腹不适10余天现病史：近10天来无明显诱因出现反复上腹饱胀 ，反酸，烧心，纳差等不适，并有解黑便，量不多, 伴头昏乏力，无呕血与腹痛，进行性消瘦，无进食梗阻，无低热盗汗，而来我院就诊，查胃镜示：胃 癌，胃潴留，收住入院进一步诊治，患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，小便如常。过去史（疾病史、用药史、手术史、过敏史 ）:患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认 食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。_日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食宜清淡易消化2、休息与睡眠情况：睡眠每日10小时3、排泄情况：大便每日1次，尿量1500ml4、日常活动与自理情况：平时活动良好，肢体活动自如，双下肢无水肿5、嗜好：无饮酒吸烟嗜好心理社会资料（包括心理状态、对疾病得认识、个人工作学习情

2、况、经济与家庭支持系统等）： 感觉一般，缺乏疾病相关知识，担心疾病就是否恶化，与妻子孩子关系与谐。二、身体评估（包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况）T36、8C P72 次/分 R16 次/分 BP 分 130/80mmHg 身高 176cm 体重 70kg 神志清，精神好，表情自然，面色萎黄，体位步态正常，体检合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无 肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧呼吸音正常，未闻及锣音，心率72次/分,心律齐， 无杂音，腹部检查无异常。三、实验室及其她诊断性检查结果生化检查：白蛋白58、6g/L 球蛋白21、6g/L 胆碱酯酶4297U/L U葡萄糖14、04mmol/L 免疫检查正常，肿瘤指标查癌胚抗原 862、250ng/ml凝血功能示无异常血常规示白细胞 3、7*10*9/L 血红蛋白70g/L 红细胞压积19、8 平均血红蛋白含量 31、 6Pg全胸片及心电图检查无异常四、目前得主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服,皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等） 患者于20120601行胃癌根治术，术后指导其进清淡易消化饮食

3、，多饮水，少量多餐，术后予以头孢她啶，依替米星，中长链脂肪乳，维生素C,维生素B6静脉滴注，并于肠内营养剂滴入五、主要护理问题1、焦虑:与预感个体健康受到威胁，担心就是否有恶变2、营养失调：与胃纳差，胃功能降低、营养摄入不足有关3、潜在并发症：与手术创伤大，生命体征得改变，管道有效能降低有关4、疼痛:与手术创伤有关5、知识缺乏：与对缺乏胃病知识有关六、主要护理措施（突出该患者护理得重点、个性化护理措施）1、心理护理，对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人得情绪变化，护士要注意根据病人得需要程度与接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中得有利条件与进步、使病人瞧到希望，消除病人得顾虑与消极心理，增强对治疗得信心，能够积极配合治疗与护理。2、关心体贴病人，解释疼痛原因，了解疼痛得程度，忍受性，调整舒适卧位，必要时给予止 痛剂，并观察止痛效果。3、密切观察患者得生命体征情况，必要时运用心电监护，专人护理，建立静脉输液通道，备 齐抢救药物与器材，均处于备用状态，以便急需。4、保持各种管道得通畅，定时挤捏管道，妥善固定各种管道，讲解各种管道得目得与重要 性，及时倾

4、倒引流袋液体，观察引流液得颜色，量以及形状，如有异常，及时汇报医生，及时解 决。做好会阴擦洗，防止泌尿道感染。5、营养护理，胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，提高手术耐受力与术后恢复得效果。能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化。注意少量多餐，拔除胃管后当日可进少量饮水或者米汤，第2日可进少量流质饮食，第3日可进全量流质饮食，若进食后无不适症状，第4日可进半流质饮食，以稀饭为好，第1014日可进软食，少食 牛奶豆浆之类产期食物，禁忌生，冷，硬与刺激性食物，开始每日56餐,以后逐步减少餐次数 或增加进餐量，逐步恢复正常饮食。对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质与维生素，必要时可实施全胃肠外营养。6、向患者讲解有关胃病得病因及相关因素，告诉病人相关知识得重要性。护理操作：胃肠减压，肠内营养，保留导尿七、专科护理问题1、简述胃手术后并发症与处理？1、胃出血胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内得血液或胃肠吻合创伤面少量渗出得缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量得血液，

5、尤其就是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，就是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置得十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致得出血。出血也可能就是继发得，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重得早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。2、十二指肠残端破裂这就是胃大部切除术毕罗n式中最严重得并发症，死亡率很高约1015 %。多因低位十二指肠溃疡 ，特别穿透到胰腺头部得十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环 ;残端缝合过紧 ，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。 输入空肠袢梗阻 ， 胆汁 ，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀 ，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后 47 天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体， 预防方法就是 : 要妥善缝合十二 指肠残端 ，残端缝合有困难者 ， 可插管至十二指肠腔内作造瘘术 ，外 复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者

6、 ，选择病灶旷置胃大部切除术式 ，避免十二指肠残端破裂。 一旦发生残端破裂 ， 手术修补很难成功 ， 应即行引流术 ， 在十二指肠残端处放置双腔套管持续 负压吸引 ，同时也要引流残端周围腹腔 (图 252) 。保护伤口周围皮肤以防消化液得腐蚀。 以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡与充足得营养。此外， 要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致 ，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合 ，解除梗阻。经上术处理 ， 多能自愈。3、 胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后 5 7 天，如在术后 1 2 天内发生 ， 则表示术中根本没有缝合好 ，一般来说 ， 大多由缝合不当 ，吻合口张力过大 ， 局部组织水肿或低蛋白血症等 原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重得腹膜炎。如发生较晚， 局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。 如因吻合口破裂所致腹膜炎 ， 须立即手术进行修补 ， 多 能成功。但术后一定保持可靠得胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚， 已局部形成脓肿或瘘 ，除了引流外 ，也要胃肠减压与支持疗法 ，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者

7、 ，则应考虑再次胃切除术。4、 胃大部切除术后得梗阻现象胃大部切除毕罗氏 I 式吻合 ， 梗阻机会较少 ， 仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏n式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。(1) 吻合口梗阻 发生率约为 1 5% ，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物 ，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小; 或缝合时胃肠壁内翻过多 ; 吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成得梗阻多为持续性得不能自行好转。 需再次手术扩大吻合口或重新作胃 空肠吻合。粘膜炎症水肿造成得梗阻为暂时性得 ， 经过适当得非手术治疗可自行症状消失。 梗阻性质一时不易确诊 ， 先采用非手术疗法 ，暂时停止进食 ，放置胃肠减压 ， 静脉输液 ， 保持水 电解质平衡与营养 ;若因粘膜炎症水肿引起得梗阻 ，往往数日内即可改善。经二周非 手术治疗仍有进食后腹胀 ，呕吐现象 ，应考虑手术治疗。(2) 输入空肠袢梗阻在毕罗氏n式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折 ， 使输入空肠袢内得胆汁 ， 胰液、肠液等不易排出 ， 将在空肠内发生潴留而形成 梗阻 (图 253A) 。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强

8、烈得肠蠕动克服了一时性得梗阻 ，将其潴留物大量排入残胃内 ， 引起恶心、呕吐。临床表现为食后约 15 30 分钟左右 ，上腹饱胀，轻者恶心 ，重者呕吐 ，呕吐物主要就是胆汁 ，一般不含食物 ，呕吐后患者感觉症状减轻而舒 适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈 ，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗 ，行输入 与输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低 , 食物逆流近端肠 段内(图2 53B) 。症状多为食后不久即呕吐 ,呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量 钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗 , 手术 方法与输入空肠袢梗阻相同。以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重, 常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯得术式 , 特别近端空肠过短 ,肠系膜牵拉过紧 ,形成一条索带 ,压迫近端空肠 , 使被压迫得一段十二指肠与空肠成两端闭合肠袢, 且可影响肠壁得血运 ,而发生坏死或空孔( 图 253C) 。有时过长得输入空肠袢 , 穿过空肠系膜与横结肠之间得孔隙 ,形成内疝 ,也可发 生绞窄 ( 图 2 53D) 。主要表现为上腹部疼痛

9、,呕吐,呕吐物不含胆汁 ,有时 偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄, 应极早手术治疗。(3) 输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫 , 或肠袢粘连成脱角所 致。在结肠后吻合时 ,横结肠系膜得孔未固定在残胃壁上 , 而困束着空肠造成梗阻。主要表现 为呕吐 , 呕吐物为食物与胆汁。确诊应借助于钡餐检查,以示梗阻得部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。5 、胃大部切除术后倾倒综合症 倾倒综合症就是胃大部分切除术后比较常见得并发症。在毕罗氏n式吻合法发生机会更多。根据症状在术后与进食后发生得迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症与晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同,性质各异得倾倒综合症 ， 有时同时存在 ， 致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。(1) 早期倾倒综合症 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧3045分钟即可自行好转消失，如患 者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状得发生与食物得性质与量有关， 进甜食及牛奶易引起症状 ，过量进食往往即引起症状发作。 关于这种症状发生原因尚不十分清楚 ，但根据临床 表现，一般认为早期倾倒综合症得原因有二种 :一就是残胃缺乏固定 ，进食过量后 ，胃肠韧带或 系膜受到牵拉 ，因而刺激腹腔神经丛引起症状 ，所谓机械因素 ;二就是大量高渗食物 进入空肠后 ， 在短期内可以吸收大量得液体 ， 致使血容量减少 ， 即透渗压改变因素。(2) 晚期倾倒综合症 性质与早期综合症不同 ，一般都发生在手术后半年左右 ，而多在食后 23 小时发作 ，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生得原因由于食

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