胃镜质量控制制度样本（三篇）.doc

1、胃镜质量控制制度样本胃镜检查工作制度一、胃镜室工作制度1.严格执行卫生部制定的内镜清洗消毒技术操作规范。_室内工作人员应换鞋，穿戴工作衣、帽，操作者要戴手套，应一人一换。3.进入内镜室护士应严格执行操作规程，认真做好查对制度。4.内镜室护士协助医生做好内镜检查及治疗的一切准备工作，并在检查中密切观察病人的情况，遵医嘱及时处理，并详细填好记录及登记。5.检查前认真了解病史及检查要求，严格掌握检查适应症和禁忌症。6.病人做内镜前应做好相关检查，若为传染性疾病病员应安排最后检查。7.非本室人员禁止入内，保持室内肃静和整洁。8.凡hbv、hcv病人或病原携带者及结核阳性者要安排最后检查，检查完毕后严格消毒所有使用过的器械和用具。9.内镜设有专人负责保管，内镜置清洁的专用柜保存。专用柜每天清洗、擦拭、紫外线消毒，各种器械保持备用状态，保证病人安全。_室内一切物品按要求定点放置，标签清楚，无菌物品有无菌日期。11.工作人员在清洗内镜及附件时应，穿防护衣、戴防护面罩、戴手套，加强自身防护。12.内镜室护士做好标本管理工作。认真执行查对制度。13.内镜室系精密仪器，使用前后要先熟悉内窥操作规程后，才能

2、使用。14.各项操作按消毒隔离要求执行，防止交叉感染。附：内镜室工作规范1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。二、内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。1、严。即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的

3、使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。2、查。即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。3、细。即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。4、净。即洁净。内镜及其附件要严格按到_版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。5、冲。即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3_个病人要冲洗一次。6、存。即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。三、内镜护士工作职责及要求一、职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、

4、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。二、要求1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧张情绪。4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范_”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。7、完成全天检查治疗后

5、按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。四、内镜室医生职责一、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；二、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；四、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；五、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；六、交待有关的医疗建议，解答患者询问；七、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。五、内镜室护士每日工作流程1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否

6、愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范_”进行清洗、消毒。6、收集病理标本并及时送检。7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室_小时、门窗安全上锁。10、相应资料的登记归档。六、内镜室清洗消毒灭菌制度1、内镜室内要合理分区。应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。2、使用

7、合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品。治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。七、内镜的清洗与消毒规程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤、方法及要点：一、水洗。用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和

8、关节处，洗后擦干。二、酶洗。将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。三、清洗。将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。四、消毒：一般病人用_%碱式戊醛浸泡_分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用_%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡_分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至_分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或_%戊二醛浸泡_小时以上）；弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。五、冲洗与干燥。内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽

9、干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。六、储存。每日诊疗结束后行终末消毒（_%戊二醛浸泡_分钟），最后用_%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；镜柜每周消毒一次。七、其它。吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/l含氯消毒剂浸泡消毒_分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/l含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（_%碱式戊醛浸泡_分钟以上）。方可用于病人检查。八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，_小时内检测。（2）菌落计数：方法略。胃镜质量控制制度样本（二）一、热情接待检诊的患者，耐心给患者讲解检查前后的注意事项，消除患者的顾虑，取得密切配合，以便顺利完成检查任务。二、严格按操作规范和操作程序进行检查。检查时要有高度的责任性，敏锐的观察力，良好的情绪及真诚的关怀。操作力求做到快、准、安全，严防并发症的发生。三、严格掌握适应症和禁忌症。四、爱护仪器，每次用完胃镜后必须消毒擦洗干净，妥善保管。若因保管不当或操作不当造成的设备损害，要追查工作人员的责任，并酌情赔偿。五、搞

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