博爱医院二级医院创建汇报复核评审汇报材料31647

1、以等级医院创建为契机，促进医院规范化管理如皋博爱医院二级医院创建工作汇报尊敬的各位领导、专家：上午好！如皋市博爱医院是2001年6月由原如皋市第四人民医院改制组建而成。改制初期医院总资产357万元，员工67人。编制床位40张。年收入300余万元。改制9年来，通过改善医疗环境、加强医疗设备投入、引进专家人才、强化服务意识、完善机构建设和制度管理。医院得到稳步快速发展。 2009年医院编制床位170张，实际开放床位280张。医院现有员工总计431人，其中卫技人员276人（高级职称23人，中级职称55人）。工勤人员34人。2009年全年业务收入5045.9万元（药占比48.2%）。全年门急诊11.76万人次；年出院病人6301人次；年住院手术3075人次，乙类手术占比近30%。2010全年预计：收入约9000万元，门急诊15万人次；年出院病人8500人次；年住院手术4000人次。医院自改制以来，一直处于快速发展中。短时间内人才大量聚集，规模不断扩大，病人量逐年攀升。而医院管理一直处于滞后状态，医院管理委员会对此有着很清醒的认识。因此，建立一套完整、规范的医院管理体系这一重大事宜，正式提上议事

2、日程。而等级医院评审恰恰最佳的契合了我们的现实需求。医院管理委员于2006年初召开专题会，正式确定启动二级医院创建工作。在各级领导、专家长期指导下，经过大量前期的准备工作。等级医院创建工作初见成效。于6月底迎接了南通市卫生局组织的调研初评。初评后我们根据评审组提出的指导性意见进一步整改，完善各项工作：一、完善管理架构，建立学习型组织，加强科学、规范管理1、为保证医院长期可持续发展，逐步引入现代企业制度。2008年我们开始进行两权分离的尝试。投资人拥有医院的所有权，对医院进行投入。成立执委会，负责医院的运营，管理。同时按照规定建立了医疗质量管理委员会（兼病案质量管理）、药事委员会、设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会并正常性地开展工作。执委会下设九个职能科室，院办公室（兼管人力资源）、医教科（下设病案统计室）、护理部、感控科、财务科、信息科、设备科、总务科、客服部。各职能科室负责相关的部门和科室。由此逐步完善了管理架构。执委会、职能科室、临床科室职责明确，目标明确。日常工作各司其职，有条不紊，医院管理逐步走向规范化。2、在管理架构完善的基础上，我们制定了医院

3、管理人员的培训计划。目前我院5人参加了“复旦大学医院管理高级研修项目组”举办的“医院院长高级研修班”的学习。3人参加了清华大学医院管理高级研修班，现在读。定期组织医院中层管理人员进行内训，两年来邀请专业讲师来医院讲授有关医院管理、服务、经营理念方面的知识共7次。定期请上级主管部门以及上级医院领导、专家传授管理心得。安排管理人员参加各类医院管理方面的学术会议。初评后，我们进一步认识到管理人员不断学习，提高自身修养的重要性。为此，我们在加强专业化培训的基础上，提出建立学习型组织的活动。为了使活动有品味，可操作，显实效。我们采取读书会形式，共同通读一本书，定期组织读书交流会。培养弥漫于整个组织的学习气氛，平等、充分地发挥组织每一个成员的创造性思维能力，建立起一种高度柔性的、扁平、人性化的组织。并以此逐步在组织成员中形成一种统一的价值观。通过以上几方面的工作，努力打造学习型组织、逐步培养专业化的管理团队。3、完善院科二级管理体系，科室主任责、权、利明确，在科室人员引进、奖金分配等方面基本拥有决定权。完善对各级各类人员的考核方法及反馈机制，落实责任制。在强调执行力的基础上注重制度管理与人性管理的

4、平衡。2009年初我们秉承“能者上、庸者下”的用人理念，再次进行了岗位竞聘等人事制度的改革。由于我们计划缜密，工作到位，程序公正，操作规范。极大的调动了全体员工的参与意识。也让我们通过竞聘的舞台发现了很多有素质，有能力，有潜力的人才。竞聘上岗的管理人员在3个月的试用期后的测评工作中全部获得好评。部分被解聘的员工及待岗的员工都理解并接受了竞聘结果。同时我们引进“主诊医师负责制”的概念，并在病区科室推行。逐步弱化技术职称的概念，强调技术水平、科研水平及实际工作能力。4、完善医院基本制度体系。严格执行医疗卫生相关法律法规，认真落实执业医师、执业护士准入制度及各级各类人员的上岗资质。整理修订完善了全院各类规章制度，医疗护理规范和诊疗常规，使医疗、教学、科研、财务、后勤等各项管理工作有章可循。初评结束以来，我们注重及时的掌握卫生行政部门下发的各类文件，2010年“医疗质量万里行”活动方案医疗技术临床应用管理办法进一步加强临床护理工作的意见。认真学习并贯彻、落实。根据要求，制定了如皋市博爱医院医疗技术临床应用管理办法，通过了部分诊疗技术项目的检查评审，参加了大型设备配置论证评审。强化依法执业的观念

5、。重视突发事件的应急处理工作，各类应急预案制订完备，定期进行演练、考核。5、规范经济运行管理。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，增强服务透明度。严格参照国家规定的项目和标准进行收费。加强资金运作管理，坚持每年预决算制度 ，进行财务监督分析，保持资金运转良性循环。二、加强学科建设，提高医疗技术水平学科建设一直是医院工作的重中之重。经过改制以来多年的积累，在各科主任的带领、指导下，新学科不断建立，新项目逐步开展。医院临床、医技各科室配置基本完善。各学科人才梯队逐步形成。医院整体医疗技术水平日益提高。内科是一个综合性医院的关键科室，是所有其他科室的支撑和全院技术水平提高的保障。随着内科整体水平的提高，病人就诊量不断攀升，内科向专业化发展成为必然趋势。我们通过引进人才，外出进修的方式逐步完成了专科人才的培养，目前已实现二级分科（神经内科，消化内科、心血管内科和呼吸组），现心血管内科已开展临时、永久起搏器安装，呼吸内科在呼吸机应用方面积累了丰富经验。神经内科已纳入我院重点发展专科，借助16排CT、MRI等新设备投入，常规开展CTA、MRA等检查。除日常业务开展外，积极向神经康复方

6、向发展。此外在内镜检查方面加大技术引进和设备投入，现已常规开展胃镜、肠镜、支气管镜检查及相关治疗如胃肠息肉内镜下治疗等。外科的二级分科基本完成，外科整体医疗技术水平在互相促进中不断提高。胸外科常规开展肺、食管、纵膈肿瘤等手术，胸部创伤的救治。今年初成功的手术救治了一位肺血管畸形大咯血的患者，救治的过程充分展现了胸外科的技术水平，彰显了多科室通力协作的精神，检验了内科、外科、麻醉科、ICU以及相关护理单元的能力。普外科在对传统手术精益求精的基础上，引入快速康复外科理念，明显加快了病人的康复，减轻了痛苦，缩短了住院时间。为促进肿瘤的规范化治疗。成立了肿瘤协作组，定期开展活动，加强对指南的学习。为保证肿瘤根治手术的规范化，要求所有手术必须保留手术照片。逐步开展了胰十二指肠切除术，肝脏肿瘤切除手术、肠系膜血管损伤吻合术等。直肠癌全系膜切除、外伤性脾破裂的脾部分切除等术式得到开展。危重病的抢救能力明显提高。成熟开展腹腔镜胆囊切除等微创手术。泌尿外科开展了较高技术难度的膀胱癌根治、回肠代膀胱手术，肾癌根治术，前列腺电气化手术，肾、输尿管结石微创手术等。骨科始终紧盯前沿技术，除常规手术精益求精，成功

7、开展了全膝关节置换术，肿瘤假体的全髋、全膝关节置换，颈椎病、脊柱侧弯等手术，椎间盘镜微创手术。今年又成功开展了两例椎体成型术。神经外科对危重脑外伤的救治成功率得到很大提高，各型脑肿瘤、椎管肿瘤的显微镜下手术逐步开展，脑出血微创置管引流技术使更多高龄患者得到救治，经皮气管切开使气道在几秒钟时间内开放，今年又成功开展两例脑动脉瘤夹闭手术。妇产科在完成传统手术的基础上，腹腔镜技术得到极大的发展，腹腔镜下手术比例明显增加。妇科恶性肿瘤根治性手术日益成熟。一些新手术项目逐步开展。眼科成熟开展白内障超声乳化+折叠式人工晶体植入手术，白内障年手术量300余例。白内障青光眼联合手术，白内障视网膜脱离联合手术等复杂手术得到开展，胬肉干细胞移植新术式大大降低了复发率。准分子激光近视治疗日益成熟。耳鼻喉微创手术正常开展。麻醉科有创动脉血压监测，中心静脉压监测，双腔支气管插管，光束气管插管，喉罩的使用等为手术科室工作的开展提供了有力保障。ICU的开设极大地提高了医院的危重病抢救水平，呼吸机的使用日益成熟，深静脉置管，中心静脉压监测、动脉血压监测、颅内压监测等危重症监护新项目逐步开展。临床学科建设离不开医技科室

8、的支持，2009年医技科室的技术水平跨上了一个全新的台阶，MRI,16排CT，十二指肠镜，支气管镜检查，超声、CT定位下的穿刺细胞学检查，肿瘤的介入治疗等项目相继开展，病理科技术水平逐步提高。为临床学科建设提供了极大的支撑。当然，医院管理层没有满足于现状。初评结束后，我们清醒的认识到，重点学科建设应该是医院今后工作的重心。为此，我们对医院各科室的现状做了充分分析，同时对本市其他二级医院的重点专科进行了详细了解、研究，制定了如皋市博爱医院学科建设与管理办法。办法明确了重点学科建设的目标、任务，重点（建设）学科的申报条件及程序，专项经费等方面的支持以及相关奖惩办法。医院科研教学工作亦已正式启动，两项科研课题获南通市科技局立项。眼科一项课题申报南通市科技进步奖，据了解已获二等奖。与淮阴卫生高等职业技术学院，上海市崇明卫校签订了就业实习基地协议，带教工作逐步开展。三、加强医疗质量管理、规范医疗行为、保证医疗安全1、建立医疗质量管理组织，完善质量控制体系建立健全各种医疗质量管理控制组织，初步形成了院部、科室质量管理小组两级质量监督体系。各管理小组联合制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时

9、加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。按照江苏省医院临床路径管理试点工作方案的要求，积极开展临床路径管理，定期实施临床路径管理评估。2、不断完善医疗制度，规范医疗行为认真贯彻落实医疗技术临床应用管理办法。根据要求制定了如皋市博爱医院医疗技术临床应用管理办法及相关附则。制定本单位第一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格第一类医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，按要求进行第二类和第三类医疗技术申请上报工作。严格按照专科建设与管理指南的要求，加强重点科室、部门的建设与管理，使硬件、软件逐步达到要求，努力做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。 3、注重质量持续改进医务科对病区进行日常巡查，加强对归档病历和运行病历的检查，定期评估全院医疗质量和医疗安全情况，组织医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评。定期由院领导带队，组织职能部门进行行政查房，使医疗过程成为不断反馈、不断调节、不断改进的动态过程。严格手术审批制度和手术分级管理。加强重点科室、重点手术特别是甲类手术、新开展手术、外请专家手术的管理。为有效促进临床科室对急诊患者的抢救水平，每年举办“急救知识培训周”活动。同时以科室为单位，根据科室特点预设命题，主要以低年资医师、护士参加进行的“急救演练”，通过现场提问、知识点讲解等形式，强化急救知识，提高了科室间协调水平，起到很好的效果。4、进一步加强药事管理规范建立健全药事管理组织机构，落实工作制度、岗位职责、操作规程。落实处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行），建立并落实处方点评制度。落实江苏省抗菌药物临床应用管理规范，建立并严格实施抗菌药物分级管理制度，大力推进临床合理用药，以加强类切口手术预防用药监管；规范开展临床微生物检测。加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价，减少和防止药品不良反应的重复发生，及时处置药品不良反应事件，保证患者用药安全。健全毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度。5、注重医疗安全医疗安全是医院永远的课题。狠抓医疗服务重点环节安全管理。积极推进与落实“病

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