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中医脱证的论治
13页1、中医脱证的论治山东中医药大学附属医院(省中医)ICU包培荣休克相当于中医的脱证。中医认为脱证是由于多种病因侵扰人体,导致气血 受损,脏真败伤,阴阳气血不相维系所致的一组临床证候群,临床常有突然汗出 淋漓,面色苍白,烦躁不安,胸闷气喘,目合口开,神情淡漠,六脉垂危,二便 自遗,甚则神昏等临床表现。具有西医学休克的特征,因此脱证属于西医学休克 的范畴。如临证指南医案脱篇中,所言:脱之名,惟阳气骤起,阴阳相离, 汗出如油,六脉垂危,一时急迫之证,方名为脱。” 中医对于脱证认识深刻,治疗经验丰富,中医学从宏观的角度辨证论治,具有深厚 的学术沉淀,与西医的微观认识具有互补性,因此加强对中医脱证的研究可以拓宽 对于休克的治疗思路,深入发掘中医遗产对于休克的救治具有重要得意义。做临 床学经典,是我们传承和研究中医的唯一方向。(一)内经论脱证脱证的概念源于内经,首见于灵枢决气篇,篇中记载:“精脱者,耳 聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭, 脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽,其脉空虚,此其候也”(甲 乙经在“其脉空虚”之前补“脉脱者”三字)。指出了精、气、
2、津、液、血、脉 六气之脱。古人认为六气在人体各有其分布,其功能主次的区别,均有其分布的 脏器所支配。六气化源均受于胃,若六气虚而脱失,则五脏六腑皆受病,荣卫不 行,五脏不通,化源气绝,病势危笃。素问热论篇言:“五脏六腑皆受病, 荣卫不行,五脏不通则死矣阳明者三日其气乃尽,故死矣”深刻的阐明 了脱证的病位、病机、演变与结局,其病位是五脏六腑皆受病;病机是荣卫不行,血脉不通,循环衰竭;演变与结局为五脏不通,而致死亡。并指出阳明脾胃受病, 胃气败绝者,三日其气乃尽,病情危笃。灵枢血络论中阐述了“阴脱” “阴阳俱脱”的病因病机与临床表现, 如“阴阳之气,其新相得而来合和,因而泻之,则阴阳俱脱,表里相离,故脱色 苍苍然,刺之血出多,色不变而烦悗者,刺络而虚经。虚经之属于阴者阴脱故烦 悗。”指出阴阳尚未调和的体虚之人,应用针刺泻法,就会使阴阳俱脱,表里相离 而面色苍白。针刺络脉出血较多,泻络时经脉随之而虚,阴脉受损,五脏阴精随 之虚脱,虽面色未变,但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。内经中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因,同时也认识到外邪致脱, 并提出了种种治疗方法。素问缪刺论言:“邪客于手
3、足少阴、太阴、足阳明 之络,此五络皆会于耳中,上络左角,五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也, 其状若尸,或曰尸厥”,指出了外邪客于五络,可使五络俱竭,使人出现虽有身之 经脉气血流动,但形体却失去知觉,象“尸体”一样称为“尸厥”。对于尸厥除了 采用缪刺,以及与竹管吹双耳之外,还可用“剃其左角之发方一寸燔治(烧灰), 饮以美酒一杯,不能饮者灌之,立已。”此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的记载。 可以看出,凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳 受损,五脏亏耗,脏真受损,五络欲竭,阴竭阳脱,气立孤危,升降出入无权, 故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。内经从病因、病机、及临床证治等 方面有较全面的认识与记载,奠定了较为全面的脱证病生理基础。(二)伤寒论与脱证辨治东汉末年张仲景在伤寒论中虽未专论脱证,但却从厥证的辨治中丰富和 发展了脱证的临床辨证论治。仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮 等方面,阐述了,寒邪伤阳,误治伤阴,所致阴液耗竭,阳气欲脱之证。如“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此 误也,得之便厥。若重发汗,复加烧针者
4、,四逆汤主之”(原文2 9条),“大 汗出,热不去,内拘急,四肢痛,又下利,厥逆而恶汗者,四逆汤主之。”(原文 3 5 3条)“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之”(原文3 5 4条),指出了伤 寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。又如“呕而脉弱 小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之”(原文3 7 7条),“吐利汗出, 发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”(原文3 8 8条),“既吐且利, 小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”(原文 389条,指出了亡津失液,脉微欲绝,大汗亡阳,肾绝不固的危重征象。仲景不仅对亡津失液,阳气欲竭证予以回阳救逆,对于寒邪伤阳,脾肾阳衰 之证刻刻不忘温阳,如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,“少阴 病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,“少阴病,若隔上有寒饮,干呕者,不可 吐也,当温之,宜四逆汤。”(原文324条,。在此基础上,并且告诫医者,“下 利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,温里宜四逆汤”(原文372条),“自利不 渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”(原文277条,体
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