公立医院补偿机制比较

1、在国内公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被觉得是公立医院诸多趋利体现的本源。为此,国务院于2月发布有关印发公立医院改革试点指引意见的告知(卫医管发【】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体规定, 提出“逐渐将公立医院补偿由服务收费、药物加成收入和政府补贴三个渠道改为服务收费和政府补贴两个渠道”,将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构重要的收入来源。另一方面, 月发布的改革药物和医疗服务价格形成机制的意见（发改价格 44号)对医疗服务定价规定对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指引价”，对营利性医疗机构提供的多种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广， 直接影响国民的健康水平, 而国内公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”规定, 同步医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务,政府在制定基本医疗服务指引价时, 必须考虑到患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是导致基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和

2、个人三方合理分担费用”，基本医疗服务亏损在取消药物加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿措施,以避免公立医疗机构通过其她不合理手段进行成本转移,提高其公益性。然而,某些研究指出, 既有政府对公立医院补偿构造和方式存在一定局限性,如财政补偿在地区和医院间分派不合理；补偿数量和范畴与医院工作绩效没有挂钩， 影响基本医疗服务提供的积极性等。另一方面,在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府补偿的内容和形式, 波及公共卫生、人员劳务、学科发展等多种方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿方略 , 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。在新医改善一步铺开,政府财政投入内容明确、投入量逐渐加大的背景下,研究并制定科学合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于目前各级政府有关部门实现公立医院改革目的而言具有现实性和急切性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其她专项经费保障逐渐贯彻, 本文将重要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损， 总结目前政府重要的补偿方式，并分析多种补偿措施的优缺陷， 为决策者提供参照。

3、1 重要补偿方式分类从政府补偿根据的角度，可以将既有多种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的根据; 基于服务产出的补偿方式则是将补偿与医院基本医疗服务产出挂钩,针对服务提供状况拟定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损,但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影响上有所差别。1. 1基于成本的补偿方式1 1.1 差额补偿法。老式经济体制下， 国内对医疗机构补偿曾采用% 全额管理&下的%差额补贴&方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于政府承当了重要的经济责任, 医院的财务承当较小。此外, 通过统筹管理， 国家对医院财务收支状况把握较好,补偿方式操作简便, 管理成本较低 。然而运用该措施补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽视了医院不合理运营及管理所导致的资源挥霍,因此无法把握差额的合理性。目前研究者较关注于基于成本核算的差额补贴, 试图解

4、决不合理亏损问题 , 但由于成本核算措施规定较高, 尚未得到普及使用。此外,差额补偿属于后付制, 缺少对医院实行成本控制的引导,不利于医院及其医务人员提高服务绩效。.1. 价格补贴法。导致基本医疗服务政策性亏损的重要因素是既有服务价格低于实际成本， 医院无法通过提供服务来直接弥补所有成本 10􀀁1。因此, 有学者提出对服务价格进行补贴从而补偿由低价格所带来的政策性亏损12。政府财政通过补偿基本医疗服务定价与成本价格的差额部分， 并根据物价(原材料等）浮动状况调节补偿额度来弥补定价滞后性及调价机制不完善所带来的政策性亏损。该措施在获得精确成本信息的前提下可以较好补偿医院提供基本医疗服务所产生的亏损。但另一方面, 纯正根据定价差对基本医疗服务亏损进行补偿忽视了医院规模效应的问题， 随着医院服务规模的扩大或缩小, 其相应的服务成本也随之变动, 政府难以制定统一的价格补贴原则，也难以对医院过度提供服务进行有效控制。1.3 固定补贴与可变补偿混合法。澳大利亚公立医疗体系中， 政府对公立医院部分服务项目采用固定补贴与可变补贴相结合的补偿方式,即在既有服务价格基本上，针对价格中未能

5、体现的医务人员劳务成本亏损根据人数或服务项目进行固定补偿， 对由于原材料等价格浮动、特殊医疗状况（如突发事件)等因素导致服务亏损进行事后的可变补偿 13。该措施综合考虑了基本医疗服务的亏损来源, 其中固定补偿引导医院提高人员效率， 可变补偿弥补医院非常规性亏损,也可用于对医务人员的鼓励, 因此兼具稳定性和灵活性。但该措施需要建立科学而实时的核定机制以拟定可变补贴,相应的管理成本较高。1. .4 定额补贴法。这是政府根据公立医院在编人员、床位数等编制信息进行定额补贴以弥补人力成本的补偿方式14。考虑到既有基本医疗服务价格无法完全反映医务人员劳务价值,根据人员、床位的定额补贴在一定限度上可以起到补偿人员劳务的作用。然而,由于在具体补偿额的拟定上缺少有力根据, 统一原则的定额补贴往往无法体现不同医疗服务的技术特点。另一方面， 随着社会医疗服务需求的增长， 公立医院服务量不断上升， 而人员、床位编制却长期不变, 导致许多医院通过加床、聘任编外人员等方式增长服务能力。因此, 根据编制的定额补贴具有一定局限性。1. 2 基于服务产出的补偿方式_按服务量补偿法。指对基本医疗服务按实际工作量进行补贴

6、5 。通过计算医院门诊人数、住院床日， 并以体现服务技术性和绩效的工作量指标如手术率和复诊率等进行加权调节，制定统一单位工作量补贴额进行财政补偿, 其目的是将补偿额与服务量、服务绩效挂钩，鼓励公立医院提供基本医疗服务。该措施凸显基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响,符合国家普及基本医疗服务的政策目的。另一方面, 由于工作量数据较易记录,该措施操作较为简便。但是，仅关注服务量的补偿也也许导致医院分解服务、过度服务等应对行为,并且对于不同类型的医院(如专科医院)较难公平兼顾。2不同补偿方式的特点比较在科学核算基本上基于成本进行补偿是发达国家较为常用的补偿方式,也是国内此后补偿机制改革的重要方向， 其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿， 因此补偿根据充足, 补偿效果较好,也能在一定限度上引导医疗机构控制成本。但是, 由于成本核算需要建立统一公认的核算原则、科学的测算技术以及大量真实的成本数据， 对操作和管理规定较高, 目前大范畴实行的难度较大。在具体措施上,价格补贴对于医疗服务行为的控制和影响力相对较弱; 在核定成本基本上的差额补偿法对于医疗服务的补偿效果较好,但同步对核算工

7、作的技术性和预见性规定最高; 固定和可变补偿混合法介于上述两种措施之间， 对核算规定相对较低,在保障固定的劳务补偿, 鼓励医院控制成本、提高绩效的同步,又以可变补偿形式弥补固定部分的局限性,有效应对环境变化。考虑到国内各地实际状况, 政府加大对公立医院的补偿力度是一种渐进过程， 在短期内难以完全弥补实际亏损。因此目前各地多采用按财政投入能力实行基于成本的补偿方式, 在财政投入一定的状况下最大限度地补偿公立医院基本医疗服务亏损,减轻财务压力,也避免复杂的成本核算。定额补贴即为该措施的形式之一, 是政府补偿医院人力成本的一种手段, 具有操作简便，财务风险小的长处, 但由于与实际亏损缺少联系,补偿效果较差。此外, 在充足考虑财政补偿能力的前提下实行部分的差额、价格以及固定与可变补偿混合等措施， 可以在提高补偿针对性的同步减少财务风险。基于服务产出的补偿方式的指标来源较拟定、可靠,财政性资金投入的目的性更为明确, 可以用于引导公立医院更注重医疗服务数量和质量,因此有助于提高基本医疗服务的可及性和效率。而政府财政可以根据实际能力对服务产出的补偿额进行控制,从而减少财务风险。其中， 按权重补偿综合

8、考虑各医院产出， 决定预算分派,能在一定限度上反映医院服务产出,并通过预算制增进管理绩效的提高，操作简便但补偿效果难以拟定。按服务量补偿法更能体现医院服务实际工作量和工作绩效,但在操作中需要注意对工作量合理性的审核， 避免医院盲目增长工作量， 管理成本上升。综上所述, 多种补偿措施在补偿根据、补偿效果、财务风险、医院行为控制、管理成本和操作性等方面各有优劣(表1)。随着国内公立医院改革不断进一步, 长期来看，完全补偿基本医疗服务合理亏损将是完善公立医院补偿机制、提高公益性的重要途径。但考虑到目前的条件限制,在短期内则需通过多种过渡方式逐渐实现这一目的。政策建议在目前各项核算的条件尚不成熟、财政压力较大的状况下，基于财政补偿能力前提下进行部分补偿的措施更具可操作性。其中, 采用基于成本的固定和可变补偿混合法以及基于服务产出的服务工作量补偿法对基本医疗服务政策性亏损进行补偿也许是较为合适的选择。这两种措施对成本核算规定相对较低, 财务风险控制较好,对医院及医务人员的行为也有正向引导作用。在按服务量补偿的具体实行过程中, 政府有关部门可以制定反映不同医院服务数量、质量和效率的综合服务量计算措施, 根据本地区卫生财政资金和综合服务量，拟定医院单元服务量的财政补贴额度, 通过逐渐提高单元补贴额加大政府投入达到完全弥补亏损或对医务人员进行鼓励的目的。同步在操作中必须制定配套机制,拟定医院工作量的合理性， 以避免医院过度服务、分解服务等应对行为浮现。将财政补偿分为固定与可变部分也是较易实行的补偿方式之一。固定补贴可以根据医务人员平均收入水平和财政能力对公立医院人员劳务成本进行全额或部分补偿。可变补贴重要解决除劳务成本以外的医疗服务亏损问题, 可以根据医院上报的具体状况进行审核并进行合适补偿。此外, 多种补偿措施因其自身局限性， 需要与其她配套措施共同发挥作用。例如,涉及国内在内的许多国家都采用总额预算基本上的不同补偿方式,以提高医院管理绩效， 减少医疗费用不合理过快增长。不同补偿方式也可以结合使用，如将基本医疗服务价格补偿与核定服务量补偿相结合, 以综合反映基本医疗服务亏损状况等。

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