良性前列腺增生(BPH)诊疗指南

1、 良性前列腺增生（BPH）诊疗指南一、BPH的诊断以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。（一）初始评估1病史询问（推荐）（1）下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；（2）手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；（3）既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；（4）药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；（5）患者的一般情况；（6）国际前列腺症状评分（IPSS）：IPSS评分标准是目前国际公认的诊断BPH患者症状严重程度的最佳手段。IPSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。IPSS评分患者分类如下（总分0-35分）：轻度症状 07分中度症状 819分重度症状 2035分（7）生活质量评分（QOL）：QOL评分（06分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分（bother of score）。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量

2、的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。2体格检查（推荐）（1）直肠指诊（digital rectal examination, DRE）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有2634。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。（2）局部神经系统检查（包括运动和感觉）。3尿常规（推荐） 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4血清PSA（推荐） 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿滁留、留置尿管、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平

3、也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。5超声检查（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声（transrectal ultrasonography, TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52前后径左右径上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。6尿流率检查（推荐） 尿流率有两项主要指标（参数），最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate，Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。（二）根据初始评估的结果，部分患者需要

4、进一步检查1.排尿日记（可选择） 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。2.血肌酐（可选择） 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损伤，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。3.静脉尿路造影（intravenous urogarphy, IVU）检查（可选择） 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。4.尿道造影（可选择） 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。5.尿动力检查（urodynamics,可选择） 此项检查是通过压力流率函数曲线图和AG图来分析逼尿肌功能以及判断是

5、否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6.尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查（可选择） 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：（1）前列腺增大所致的尿道或膀胱梗阻特点；（2）膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；（3）膀胱小梁及憩室的形成；（4）膀胱结石；（5）残余尿量测定；（6）膀胱肿瘤；（7）尿道狭窄的部位和程度。（三）不推荐项目计算机体层扫描（computed tomogaraphy, CT）和磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。（四）BPH患者初始评估小结1.推荐检查项目（1）病史及IPSS、QOL评分；（2）体格检查（直肠指诊）；（3）尿常规；（4）血清PSA；（5）超声检查（包括残余尿量测定）（6）尿流率。2.可选择性检查项目（1）排尿日记；（2）尿动力学检查；（3）静脉尿路造影；（4）尿道造影；（5）尿道膀胱镜检查。

6、3.不推荐检查项目（1）计算机体层扫描；（2）磁共振成像。二、BPH的治疗下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效及副作用。（一）观察等待（watchful waiting）观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。1.推荐意见 轻度下尿路症状（IPSS评分7）的患者，以及中度以上症状（IPSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关症状。2.临床

7、疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85保持病情稳定，5年时65无临床进展。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36的患者转入外科治疗组，64保持稳定。3.观察等待的内容（1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。（2）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。（3）合并用药的指导：BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时

8、在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。4.随访 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH和相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。（二）药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1.受体阻滞剂（1）受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性1受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性1受体阻滞剂（坦索洛辛Tamsulosin-,萘哌地尔Naftopidil-1D1A）

9、。（2）推荐意见：受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪（Prazosin）以及非选择性受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。（3）临床疗效：受体阻滞剂阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示，与安慰组相比，各种1受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善3040、最大尿流率提高1625。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用IPSS评估症状改善应在用药46周后进行。连续使用受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索洛辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明，受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响受体阻滞剂的疗效，同时受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索洛辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。（4）受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受受体阻

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