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湖北省教师资格申请人员体检表
2页最新 料推荐附件 1:湖北 省教师 资格 申请 人员体检 表姓名年龄性别婚否民族籍贯工 作联系单 位电话1. 肝炎 2.结核3.皮肤病4. 性传播性疾病一寸照片既 往 病 史5. 精神病 6.其他本 人 如 实 填 写受检者确认签字:裸眼右矫正右矫正右签名五视力左视力左度数左辩 色力签名听力左 耳米右 耳米医师意见 :官鼻嗅 觉鼻及鼻窦面部咽喉签名科口腔唇腭牙齿医师意见 :是否口吃发音是否嘶哑签名身高公分体重公斤医师意见 :外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其它签名营养状况医师意见 :血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神签名其它化验丙 氨 酸 氨 基其 它检转移酶(ALT)查签名心电图检查签名胸 部 透 视签名1最新 料推荐粘贴报告单体检结论负责医师签名:体检意体检医院公章见年月日说明: 1. “既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格; 2. 本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员; 3. 体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。2
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