动态结构化名老中医临床诊疗信息采集系统研究开与应用

1、动态结构化名老中医临床诊疗信息采集系统研究开发与应用 作者：王映辉刘保延姚乃礼张润顺杨小川李平【关键词】 动态结构化临床诊疗信息采集系统名老中医中医药的发展,必须先从继承开始,然后加以创新。名老中医一生从事临床实践,临床疗效显著,积累的丰富经验是中医宝贵的财富。继承他们的学术思想和经验具有十分重要的历史和现实意义。名老中医经验蕰含在其诊疗实践中,动态、全面、规范采集并记录其临床诊疗信息,可以完整保留其学术经验,以利分析挖掘。为此,课题组专门设计了“动态结构化名老中医临床信息采集系统”,该系统的主要功能是将临床信息实时、同步、全面地转化为可直接用于分析的结构化关系数据库1。现将系统的研究开发与应用情况介绍如下。1 研究开发21.1 广泛调研,明确系统结构要素,建立基本术语字典 首先对国内结构化电子病历系统进行了广泛地调研,但从其结构化的内容、程度及基本术语字典的情况来看,均不能满足名老中医临床诊疗信息结构化采集的需要。为此,根据名老中医临床信息的内容和要素,结合基于信息技术挖掘名老中医经验的要求,参照国家有关标准规范,确定了采集系统的结构要素、名老中医临床病历结构要素,建立系统需要的基础

2、规范和术语字典。引用的相关规范如下。1.1.1 病历书写规范病历管理与病历书写规范实用手册(2002年9月)；中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(2002年8月)；病历处方规范与管理(1993年)。1.1.2 医院信息管理系统法律规范中华人民共和国卫生部医院信息系统基本功能规范(2002版)；中华人民共和国计算机软件产品标准；中华人民共和国著作权法(2002年9月)。1.1.3 术语规范中医临床诊疗术语?疾病部分；中医临床诊疗术语?证候部分；中医临床诊疗术语?治法部分；中医病证分类与代码；疾病分类与代码；中华人民共和国药典；ICD10；中国中医药学主题词表；医学主题词表；统一的医学语言系统(UMLS)；中医药一体化语言词典。1.2 软件开发 课题组与北京方略医信科技有限责任公司合作开发。软件用途和技术特点如下。 软件适用行业：医疗、科研。技术特点：可实现对名老中医临床信息的动态、多维、结构化采集,同时保留原始的文本病历信息,使名老中医的临床数据转化为可直接用于分析的结构化数据。软件运行软硬件环境：一般的医院服务器及终端个人电脑可满足软件开发和

3、运行的软硬件环境要求。开发程序语言和版本号：开发工具为Power Builder 8.0、Power Builder 9.0、VB6.0,版本号为V1.0。软件技术特点和功能：a.临床术语标准化支持,包括疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果的表达术语和分类代码标准等。系统内置了各种国际、国家西医临床术语标准化字典与规范；同时内置中医证候、中医病名、中医处方等标准术语字典；西医SNOMED、UMLs、AO字典、临床常用量表等。b.结构化程度高,提供大量的结构化病历模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,支持患者所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入。c.采用病案资料夹形式,方便医务人员即时调阅患者的全部医疗文件。d.实现临床科研一体化的结构化电子病历,既满足临床,又服务于科研。e.类似Word动能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言。f.整个病历在设计上由基本单元(临床术语词条)、复合单元(术语集)、数据模板(结构化模板块)、界面模板 (大模板)组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求。2 软件应用 本系统保留了名老中

4、医临床原始的病历信息,同时将病历中人口学信息、临床所见(四诊所得信息、理化检查信息)、诊断及鉴别诊断、辨证要点、方剂、药物等医生判断及处理等信息形成了结构化的信息存储在多维数据库中,使得病历中的全部信息变成了可分析的数据,便于分析挖掘名老中医的经验,成为可以借助现代科技方法整理研究的数据源泉和第一手资料。系统在中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、卫生部中日友好医院、首都医科大学附属朝阳医院、首都医科大学附属佑安医院、卫生部北京医院、中国中医科学院针灸研究所、北京中医药大学东方医院等单位的研究项目中得以推广应用。广安门医院将在医院门诊系统中使用本系统。3 适用性调查研究 利用量表学研究的思路和方法对“名老中医临床诊疗信息采集系统”的适用性进行全方位的调查。借助于量表学研究的概念操作化研究方法,设计调查表的几个域。细设计每一个域的条目。对每一个域的条目详细设计内容及答案。前期调查。根据前期调查的结果,改进调查表。将改进后的调查表推广应用,总结结果,作为软件今后改进和完善的基础。 调查者在录入临床信息过程中系统无出错报告,系统基本稳定。调查者对本系统结构与功能总体评价较好,以满

5、分10分计,评价均分为7.331.57。 同时,调查者对本系统的改进也提出了许多宝贵的意见,课题组对系统进行了维护改进,使系统结构和功能得到进一步完善。4 讨论4.1 系统实现了名老中医诊疗信息中文本数据与结构化信息的同步保留系统采用类似Word功能的结构化书写界面及书写器,界面友好。支持自建病历模板、模板建立方便快捷,可满足名老中医临床诊疗病种多样、表述灵活的特点。保留原汁原味的病历信息也是中医临床经验传承的基本要求。为避免因结构化对原始文本信息产生影响,本系统是在保留原始文本信息的同时进行动态结构化。可根据使用者的需求实现结构化录入或非结构化录入,能够充分保留中医临床的个体化特征。也可选择自动结构化,对文本中的症状等内容自动识别,加入到结构化信息中,自动结构化的信息可进行审核修改,或与手动结构化配合使用。对结构化信息还做到定性与定量相结合,动态病情跟踪,全面记录,为从多维角度分析中医临床要素奠定了基础3。4.2 系统解决了中医门诊病历结构化的几个关键科学问题4.2.1 解决了中医临床的动态结构化技术难题通过名老中医临床诊疗信息采集系统,建立了动态结构化技术,创新性地实现了对临床数据

6、的结构化录入,实现对临床信息动态、多维、结构化采集。可在临床诊疗过程中实时结构化,避免二次加工及计算机自动识别引起的失真。4.2.2 解决了术语规范的问题中医领域缺乏规范的临床术语集,过去人们研究术语均是借助中医基础理论,或是古代医籍,这些术语并非直接来源于临床,因此,临床实用价值有限。课题组在研究采集系统时,通过大量病历的采集,从当代名老中医的临床病历中采集了大量的术语并加以规范,成为业界宝贵的财富,使中医药临床术语集的建立大大向前迈进一步。4.3 推广应用价值 以采集系统的应用为基础,课题组已建立了北京市为主的30位名老中医的临床诊疗信息知识库,提供了从“病-症-证-治-方-药-效”等各个角度为切入点分析挖掘名医经验的平台。本系统应用到医院门诊系统中,可实现临床科研一体化信息采集的目标,为中医药的发展积累大量宝贵的数据资源,为进一步的数据挖掘和分析、提取经验知识奠定基础,也可促进中医院业务水平和管理水平的提高。【参考文献】 1 王映辉,姜在旸,闫英杰,等.基于信息和数据挖掘技术的名老中医临床经验研究思路J.世界科学技术中医药现代化,2005,7(1)：98105.2 王映辉,刘保延,姚乃礼,等.结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范J.中国中医药信息杂志,2007,14(2)：9596.3 张润顺,王映辉,姚乃礼,等.名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范J.中国中医药信息杂志,2007,14(3)：100101. / 文档可自由编辑打印

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