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心脏外科:体外循环术后常见情况的监测处理
12页1、一、 心脏外科:体外循环术后常见情况的监测处理(一)循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态,循环系统的稳定可保证 其他脏器的充分灌注和氧供,有助于术后的顺利恢复。1. 动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协 同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素 的影响,因此血压是衡量循环功能的重要指标之一,是心血管术后循环功能监测 的主要项目。测量血压的方法:(1)有创血压直接监测:穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直 接测压法,可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动 脉血气和采集其它化验标本,必要时可作为紧急输血途径。(2)无创血压间接监测:常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。 心血管病人术后应维持的血压水平,因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而 有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg,平均压6875mmHg。对于法络四 联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人,严重心功能不 全的病人,心脏术前血压即偏低的病人,术后血压维持90/6
2、0mmHg,平均压66mmHg 即可。术前合并高血压的病人,术后血压不应低于术前 2030mmHg。(1)体循环术后高血压很常见,致血压升高常见因素有:患者术前有高血 压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口 疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处 理如降温、镇静、止痛;并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物:硝酸甘 油:速度0.5-lug/ (kg min)硝普钠:速度0.1-8ug/ (kg min),能降低前 后负荷、改善左室功能。0受体阻滞剂:美托洛尔每次5mg,必要时每5分钟 重复一次,共3次, 23分钟起效, 20 分钟达峰值,作用时间为5 小时。(2)血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补 充血容量,如果补充大量血容量后血压仍不立即回升,应立即予氯化钙300mg 500mg 静注,选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。2. 心率和心律的监测和管理成人术后心率为60100次/min,婴幼儿为100160次/min,儿童为80 140次/min。为获得满意的血流动力学效果 术后通常需维持心率
3、90100次/min 以获得足够的心输出量。术后心率减慢的常见原因:缺氧;房室传导阻滞;酸中毒;洋地黄等药物作 用;大量应用镇静药物;迷走神经兴奋;应用抑制心肌的药物。如心率60次/min 时应及时处理,可静注 654-2 、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素 0.01 0.05 Ag/kg min。应用药物疗效不佳者,可用临时起搏器。术后心率增快的常见原因:血容量不足;手术创伤、切口疼痛;低心排综合 征;儿茶酚胺药物作用;体温升高;缺氧、肺不张;躁动、交感神经兴奋;胃肠 胀气;心包填塞;电解质紊乱等。如心率100次/min时注意补充血容量、镇静, 使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量,静脉注射 西地兰、美托洛尔等药物。连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常,心脏手术之后由于原有心脏 疾病、电解质紊乱等原因,极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别 是房颤,是心脏手术后最常见的并发症,高峰发生在术后第 2、 3 天;室性心律 失常相对较少,在一定程度上与心肌损伤有关,可能有心肌缺血、梗死,或是心 肌停跳的先兆。(1)期前收缩的治疗房性期前收缩:病因处理;单纯偶
4、发的房早无须特殊处理;频发多源 性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。室性期前收缩:去除病因,补钾、改善供氧、纠正酸中毒等;及时监测 血清地高辛的浓度,如存在洋地黄中毒,立即停用;应用药物治疗,利多卡因 和胺碘酮较好。(2)心动过速的治疗 窦性心动过速:一般不必治疗,必要时应针对原发病同时去除诱因,可酌情予以镇静、止痛及0受体阻滞剂。阵发性室上速的治疗:急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗, 如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。药物无效者可采用电复律,心房起搏或同步 直流电复律。室性心动过速:及时应用抗心律失常的药物,如利多卡因、胺碘酮等。复发 性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。(3)房扑与房颤 去除病因,保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等;心室律快者,可用洋地 黄减慢心室律;对以上措施无效者,最有效的办法是同步直流电复律。(4)房室传导阻滞 积极寻找导致传导阻滞的各种病因,予以处理。增快心率,首选异丙肾上腺 素,效果较好。上述治疗无效者,可使用起搏器。3. 中心静脉压的监测与管理中心静脉压(CVP )是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔静 脉或右心房,测量引
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