林口县基本公共卫生服务慢性病管理

1、林口县基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案为认真贯彻落实河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，根据石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案，结合我县实际，制定本实施方案。 一、工作目标 （一）总目标 完成基本公共卫生服务项目工作任务，建立和完善县、乡、村三级慢性病防治网络，通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢性病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 （二）阶段目标 1、建立和完善慢性病防治管理网络。县疾病预防控制中心设立独立的慢性病防治科，各乡镇卫生院、村卫生所明确专人负责慢性病防治工作。2、到 2010 年9月30 日前，高血压、糖尿病患者管理率达到10%；到2010年底前，高血压、糖尿病患者管理率达到20%；高血压、糖尿病患者规范管理率60%；管理高血压患者血压达标率、管理糖尿病患者空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。 3、到 2011 年底，高血压、糖尿病患者管理率30%；高血压、糖

2、尿病患者规范管理率65%；管理的高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率50%。 4、2012 年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 二、 组织领导（一）成立井陉县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作领导小组，对整体工作进行组织和协调，负责项目实施方案的制定。组 长：吴海明 县卫生局党总支书记、副局长副组长：仇 珺 县卫生局防保科科长 杜建君 县卫生局医政科科长 董海权 县卫生局农卫科科长成 员：高爱新 县疾病预防控制中心副主任 张考生 县疾病预防控制中心慢性病防治科科长 张秀芳 县疾病预防控制中心慢性病防治科副科长 史振国 县疾病预防控制中心办公室主任 梁彦萍 县疾病预防控制中心财务科科长领导小组下设办公室，负责项目的具体实施，组织培训、督导、考核和宣传等。主 任：高爱新副主任：张秀芳成 员：县疾病预防控制中心慢性病防治科成员、县级医疗机构主管领导、各乡镇（中心）卫生院院长。（二）成立井陉县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作

3、技术指导组，负责项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。组 长：仇 珺 县卫生局防保科科长副组长：杜建君 县卫生局医政科科长李占军 县疾病预防控制中心副主任成 员：赵振海 县医院副主任医师翟明霞 县医院主治医师高洁明 县中医院主任医师王 勇 县中医院主治医师张久清 县妇幼院主治医师高爱新 县疾病预防控制中心副主任医师 张考生 县疾病预防控制中心主治医师石瑞根 县疾病预防控制中心主治医师三、各级职责 （一）卫生行政部门职责 县卫生局负责辖区内基本公共卫生服务慢性病管理项目工作的组织领导，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。按照国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）、中国高血压防治指南（2009 年基层版）、中国糖尿病防治指南的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作考核情况，及时拨付项目经费。 （二）疾病预防控制机构职责 1、设立独立的慢性病防治科，专业技术人员不少于3人，承担辖区慢性病防治管理工作。2、按要求参加省、市各项培训。根据本县实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组

4、织开展培训。 3、负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。 4、按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。 5、定期分析本辖区数据资料，为有关部门提供参考，并反馈乡镇卫生院、村卫生所。 6、负责本辖区数据资料的保存和管理。 7、组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。 8、负责辖区慢性病管理工作的质量控制，并进行年终考评。 （三）乡（镇）卫生院职责1、按要求参加县以上各级组织的专业培训。2、按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）、中国高血压防治指南（2009年基层版）、中国糖尿病防治指南的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。3、建立高血压、糖尿病患者辖区管理档案。4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。5、收集、整理和上报项目工作相关报表和辖区人口资料，每月3日前向县疾病预防控制中心报告工作进展情况。6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。7、负责对辖区内项目工作进行质量控制，收

5、集、整理和分析本辖区慢性病防治工作实施情况，发现问题及时反馈。8、督导考核各村慢性病的工作质量，及时兑现公共卫生专项服务卫生经费。（四）村卫生所1、负责村级项目的宣传、动员。2、依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范开展高血压患者和糖尿病患者管理。3、摸清本村级高血压、糖尿病患者底数，每月上报相关信息，按要求进行数据录入。4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。5、依工作量及工作任务完成情况享受项目经费补助。四、工作内容和方法 （一）服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。 （二）服务内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。 （1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。 （2）通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。（3）高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压，2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖

6、和 1 次餐后 2 小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。 （4）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。 （5）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。 2、建立高血压、糖尿病管理档案 按照国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。 3、随访管理 （1）对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，每季度至少随访一次。 （2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生所，应按照中国高血压防治指南（2009 基层版）和中国糖尿病防治指南的要求确定随访时间和随访次数。 （3）随访内容参照国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）执行。 （4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。 4、高血压、糖尿病筛查、管理流程（指导手册）五、保障措施（一）技术培训 1、培训方法：基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，县级师资在市级培训的基础上，对辖区相

7、关人员进行培训。培训采用集中授课方式。2、培训教材：国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）、中国高血压防治指南（2009 年基层版）、中国糖尿病防治指 南等。 3、培训内容：高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。 4、培训对象：卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢性病防治专业人员，技术指导组成员，乡镇卫生院、村卫生所有从事慢性病诊疗与管理的医务人员。 5、培训时间：2010年7月10日前完成对辖区相关人员的首次培训。（二）工作督导 1、督导目的：解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。 2、督导覆盖率：县级每季度对所有的乡镇督导一次。 3、督导内容：基层卫生服务机构慢性病管理的进度与质量。 4、督导方法（1）远程督导：县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。 （2）现场督导：县级项目负责科室和技术指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。 （三）绩效考核 1、要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度

8、。县疾控中心根据国家、省、市相关考核标准和方法对乡、村两级慢性病管理的年度任务指标完成情况进行考核。考核结果与慢性病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量由县卫生局拨付项目资金。 2、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。县疾病预防控制中心每月3日前收集乡级上一月慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表 1）和慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表2），汇总后于每月5日前上报市级疾病预防控制中心。 3、考核指标及解释 （1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。 辖区高血压患病总人数=辖区人口总数12.2%。 （2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 （4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。 辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数4.62%。 （5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖

9、尿病患者人数100。 （6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。4、名词解释（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次； （2）高血压患病率（据 2002 年全国居民营养调查高血压患病率 12.2% 推算）。 （3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次； （4）血压达标或控制标准：患者血压140/90 mmHg。 （5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次； （6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算） （7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次， 每年至少 4 次； （8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖 7.0 mmol/L。 （9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI24kg/或腰围男85厘米，女80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上；长期膳食高盐。（11）糖尿病高危人群：

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