急诊内镜行鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的疗效分析(附76例概要
4页1、急诊内镜行鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的疗效分析(附 76例报告)河北唐山华北煤炭医学院附属开滦医院肝胆外科 梁家铭 温红梅 摘要 目的 探讨急诊内镜行鼻胆管引流术(ENBD) 对急性重症胆管炎 (ACST) 的治疗意义。方法对76例急性重症胆管炎患者,在无X线监视的情况下急诊实施 ENBD鼻胆管引流 术) 。在短时间内有效地排出脓性胆汁。结果 所有患者均在入院后即于床旁完成治疗;治疗后3h后体温开始下降。后经 ENBDt造影,根据造影结果采用不同的手术和内镜治疗。所 有患者均痊愈出院。 结论 急诊内镜行鼻胆管引流治疗急性重症胆管炎创伤轻、风险小、见 效快,尤其对于老年患者更具有重要的意义,有着较强的实用性和良好的应用前景。关键词 急性重症胆管炎 鼻胆管引流 急诊内窥镜急性重症胆管炎是在胆道梗阻、胆汁淤积和并发细菌感染三者因素相互作用下所发生的 急性化脓性感染,以肝胆系统损害为主要表现,在此基础上可以发展成为多器官系统的全身 严重感染性疾病,导致多器官功能的衰竭(MOF)。传统开腹胆道引流的抢救手术,因其具有较高的死亡率,使该病的治疗较为棘手。我们自 2001 年 9 月始采用内镜实
2、施鼻胆管引流术 (emergency bedside endoscopic nasobiliary drainage, ENBD),治疗 76 例急性重症胆管炎患者,取得了满意的效果,现报告如下。1 材料与方法1.1 材料本组 76例,男 39例,女 37例,年龄 37一 84岁,平均年龄 59.8 岁。 9例患者为 80岁以上 高龄。全部具有寒战发热、腹痛、黄疽夏科氏三联征,并出现休克和(或)神经系统症状; 符合急性重症胆管炎诊断标准。B超、CT MRC检查均提示为胆管扩张、胆道梗阻,胆总管直径最大 3.1cm , 16 例有 2 次以上开腹胆道手术史; 5 例伴有胆汁性肝硬化及门脉高压; 17 例有循环系统或呼吸系统慢性疾患, 12 例有糖尿病病史。1.2 治疗方法人院后即给予抗休克、抗感染治疗。首先建立静脉通道,必要时经右颈内静脉或右锁骨 下静脉穿刺置人双腔中心静脉插管,以便快速补充液体抢救和监测中心静脉压,同时行常规 内镜治疗术前准备;如患者不予配合或神经系统症状明显,可使用捆绑限制四肢活动或给予 安定10mg静推;如出现剧烈寒战可使用糖皮质激素。使用Olympus TGF一
3、240型十二指肠侧视镜。 内镜快速进人十二指肠, 找到乳头、 拉直镜身; 沿乳头 12点一 1 点方向插管。 成功后, 沿导丝插入ENBDt,撤除导丝。抽出脓性胆汁以尽快减压,常规留细菌培养并检查胆汁内淀 粉酶,然后边送管边退镜。 退出镜体后,将ENBD管自鼻腔引出,于面颊部固定并连接负压吸 引。如负压吸引效果不好,可通过调整体位或将ENBDt直接下垂于床旁,使胆汁自然排出。2 结果本组患者均在入院后 1h内成功实施ENBD成功率100%未发生出血、穿孔等与内镜操 作相关的并发症。置管后负压吸引抽出大量胆汁,患者腹痛迅速减轻或消失,3h后体温开始下降,白细胞明显下降,补液,抗生素治疗后,神经系统和循环系统趋于稳定;24h 后进流食并可下床活动。 伴有休克的患者一经引流, 症状逐渐减轻, 血压 6-12 小时恢复正常。 在患 者体温正常、症状消失后,经ENBD管行胆管造影明确胆道情况,并根据病情分别择期手术治 疗。愈后均良好,无死亡病例。3 讨论急性重症胆管炎 (acute cholangitis of severe type,ACST)是一种极为严重的胆道感染性疾病 ,是腹部外科常见的
4、危急重症之一 , 往往同时合并其他多种严重基础性疾病【1】,具有发病急骤、 病情进展快、 并发症多和病死率高等特点 , 其发病的病理基础是胆结石等胆道 梗阻引起胆道内压力持续升高而妨碍胆汁的通畅引流。 出现全身炎性反应综合征 , 引起感染性 休克和多器官功能不全综合征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 。胆道梗阻所 造成的胆道压力的骤升,压迫了肝血窦,使肝脏有效血流量降低,从而使肝细胞缺氧及变性 肿胀,这进一步加重了肝窦受压程度,形成了恶性循环,产生大量氧自由基,导致机体损害 进一步加重2;全身“免疫一炎症”的“瀑布效应”最终导致了MOF的发生。单纯抗休克或抗感染治疗往往不能控制病情的恶化,最根本的手段是早期减压引流。以往多采用开腹胆道 引流,仍具有一定的死亡率 3 ,尤其对于高龄患者,风险更大。ENBD符合及早、迅速、有效、无创地解除胆道梗阻的要求。内镜技术目前已被公认为是 一项安全有效的诊治手段,并发症少,死亡率低 4,对胆道梗阻的治疗,业已成为胆道外科 的重要组成部分或重要补充,对于ACST更具有实际意义。ENBD EST技术针
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