北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南

1、北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南(version 200 70)简介目前，肝脏病灶切除在大肠癌肝转移治疗中的积极作用已成为共识。 近二十 年来，欧美一些国家已在此领域取得了很多令人信服的资料， 并为大肠癌肝转移 的治疗制定了指南。 但我们国家迄今仍未开展任何前瞻性的工作， 甚至在许多医 生中，还存在着观念更新不够的问题。鉴于大肠癌肝转移治疗涉及的学科众多、 方式多样， 且一些医生对此疾病认识不足， 我们特制定此指南， 以充分发挥我院 的资源优势，开展多学科协作， 规范大肠癌肝转移患者的治疗； 并争取用五年左 右时间，取得国人的临床资料，为进一步工作奠定基础。指南的形成过程任何临床指南的制定都依赖于两个要素， 即制定指南的专家组和他们对文献 进行的科学、系统而深入的总结和评价。由肝胆外科、消化外科、肿瘤内科、医 学影像科、超声科、介入治疗科、 病理科及中医科组成的大肠癌肝转移多学科协 作组多次开会讨论， 数易其稿最终达成共识。 为制定指南而进行的文献综述， 已 发表于 2006 年 6 月的 European Journal of Surgical Oncology。有关大肠癌原发 病灶

2、的诊治，将由大肠癌协作组制定，除非必须，本指南不再涉及。本指南制定于 2007年 3 月，今后将在每年底由协作组依据本领域中的进展 和实施过程中出现的问题，共同进行讨论修订。由于临床资料的问题， 本指南在目前情况下并不能作为大肠癌肝转移治疗的 规范，而只能作为制定治疗方案的指导性意见。 随着对疾病认识的不断深入、 治 疗手段的不断发展以及治疗模式的不断完善， 我们指南的内容也会不断更新。 针 对个体患者治疗方案的制定， 应由经治医生和协作组依据可供选择的诊治手段共 同讨论制定，并向患者及家属详细讲解并征得同意。 特殊情况下， 如最终治疗方 案与本指南偏离甚远时，应在病历和数据库中详述原因。北京肿瘤医院大肠癌肝转移协作组对本指南在院外任何方式的应用不负责任。该指南的版权属北京肿瘤医院大肠癌肝转移协作组， 未经同意， 此指南和说明性附件不得以任何形式复制出版。循证医学证据的分类 （2）la：基于对随机对照临床试验的 Meta-分析证据；lb:基于至少一个随机对照临床试验的证据；Ila :基于至少一个对照而非随机临床试验的证据；llb:基于至少一个准实验研究的证据；III :基于非实验性描述

3、研究的证据，如比较研究、相关研究和病例对照研究；IV :基于专家委员会的报告、意见和/或权威专家临床经验的证据。循证医学基础上推荐方案的强度分级 （2）A :直接基于l类证据得出的方案；B:直接基于ll类证据或由l类证据间接得出的方案；C:直接基于lll类证据或由l类或ll类证据间接得出的方案；D:直接基于lV类证据或由l类、ll类或lll类证据间接得出的方案。影像学检查 肝转移患者的影像学检查，在治疗前、治疗过程中及治疗后均会多次进行， 其目的主要有以下几点：1. 评估肝脏病灶的数目、大小、分布和部位，以及与肝脏主要血管的关系，为治疗方案的制定提供依据；2. 评价治疗效果，为进一步治疗方案的制定提供依据；3. 明确是否有肝外转移病灶， 以及肝外转移病灶的部位、 范围、数目、大小等；4. 对拟行肝脏手术切除的患者，评估有无手术禁忌症（如严重肺部疾患等） ， 并评估肝脏有无异常影像学表现及术后残余肝脏体积是否可维持患者的生5. 对经治患者进行随访。影像学检查手段的选择，应以最好地满足检查目的为出发点，同时还应考虑 到其检出大肠癌肝转移病灶的特异性和敏感性， 并结合临床实用性和患者的经济

4、条件等多种因素综合考虑。 任何影像学检查新技术和新方法的应用， 必须同时结 合成熟的检查手段进行。我院医学影像科和超声诊断科的学术和诊断水平， 在国内同行中均处于领先 地位。依据循证医学证据并结合我院具体情况， 对我院大肠癌肝转移影像学检查 手段的选择做如下评估。一 超声检查 目前，经腹壁超声是最简单易行且最经济的大肠癌肝转移检查手段。然而， 在具有较高特异性 （8595）（36）的同时，也不能忽视其在一些条件下 （如肥 胖、术后及病灶小于 1cm 等）较低的敏感性（ 3968）（38）。另外，超声检查 结果的准确性还与检查者的水平和所使用机器的性能有关，且在影像资料评估、 存储和展示方面存在不足。 所以，超声尚不能作为单一手段用于治疗前肝脏病灶 的评估，需与 CT、MRI 等其它影像学手段联合应用。超声造影剂的应用大大提高了其对肝脏肿瘤诊断的敏感性和特异性， 然而目 前尚处于临床应用初始阶段，并不能为治疗方案的制定提供决策依据。我们推荐超声检查用于所有大肠癌肝转移患者每次治疗前、 中、后肿瘤情况 的评估。为了避免主观和客观性的不足， 应在需要多学科评价和或保留资料时， 作为 CT 及

5、 MRI 等客观性较强的影像学检查的辅助手段（专家意见 ）。超声科分派相对固定的两个医生从事大肠癌肝转移协作组的工作， 同时规范大肠癌肝转移 患者的超声检查报告。术中超声检查在大肠癌肝转移治疗中的重要性已成共识， 将在外科手术切除 部分涉及。二 CT 检查CT 是目前大肠癌肝转移检查时应用最广泛的影像学手段。近年来，多排螺旋 CT 的应用更强化了其在肝脏病灶检查方面的作用。静脉内注射碘造影剂是肝脏肿瘤检查所必需的手段。 注射造影剂后病灶和肝 脏实质的对比差异取决于造影剂的用量、 注射速度以及采像时间。 对于大肠癌肝 转移病灶的检查，尤应重视有无门脉期低血供病灶的存在。我们推荐 CT 检查用于大肠癌肝转移患者每次治疗前、中、后肿瘤情况的评 估，对可疑病灶的随访，以及对肝脏预期残留体积的评估（ 3D 重建后评估的准 确性优于 2D 评估） （专家意见 ） 。所有影像资料都应完整保留，以备对比、总结。 CT 检查的技术和质量控制标准，遵照美国放射学会（ American College of Radiology, ACR）推荐的放射科肝脏和腹部肿瘤 CT检查指南及质量控制标准进 行（附件 1

6、）（9）。三 MRI 检查磁共振成像可以通过病灶的 T1、 T2 加权成像、脂肪抑制技术、灌注技术、 扩散加权成像技术等提供大肠癌肝转移的多种信息，对小于 1cm 的病灶定性较 CT有明显优势（10。结合磁共振造影剂的应用，其敏感性明显优于螺旋 CT增强 扫描。而对于一些由于各种原因不适于接受放射线检查、 不能接受碘类造影剂注 射的患者， MRI 更具有无可替代的优势。近来，扩散加权成像、灌注加权成像等磁共振功能成像在乳腺癌、直肠癌、 胃癌以及肝脏原发与转移性肿瘤的化疗初期敏感性评估方面取得了令人鼓舞的 结果，治疗早期的磁共振功能成像的一些定量参数与疗效有很好的相关性。 所以 有理由在接受化疗的大肠癌肝转移患者中同样进行此方面研究， 以期在化疗方案 应用早期对其适用性和敏感性加以评估， 为患者个体化治疗方案的制定与调整提 供依据（专家意见 ）。四 PET 检查PET在大肠癌肝转移检查方面的作用日益为大家所接受。一项对超声、 CT、 MRI以及FDG PET在大肠癌肝转移病灶检出方面进行比较的 Meta-分析表明， FDG PET是敏感性最高的影像学检查手段（10。还有多项研究表明，PE

7、T检查 可以发现一些常规影像学手段未能发现的病灶，从而改变既定的治疗方案 （11,12）。 另外，PET在鉴别病灶良恶性方面也颇具准确性。鉴于此项检查的费用昂贵，且在我院暂无此设备，除一些特殊疑难病例外， 目前不推荐作为常规使用 （专家意见 ）。五 治疗前活检 近年来的研究发现，肝脏肿瘤患者针吸活检后针道转移的发生率远高于早期 的报道 （1315）。而且，在行手术切除的大肠癌肝转移患者中，接受术前针吸活检 者的生存期显著低于未接受者 （13）。对可疑患者行针吸活检的主要目的在于明确病灶的性质。借助目前的影像学 技术，结合病史、血清学检查等，对绝大多数患者可明确诊断，将良性病变误诊 为转移性病变的几率很低。 鉴于针道种植转移对潜在可治愈患者的危害， 以及针 吸活检本身存在的假阴性问题， 我们推荐将针吸活检限定于那些即使经过治疗也不可能接受治愈性手术切除的患者。 对于诊断时或有可能经过治疗可以接受治愈性手术切除的患者，应尽量避免针吸活检（III类证据，C级推荐）。新辅助辅助姑息化疗一 . 新辅助化疗二十世纪八十年代以来大肠癌化疗方案的进步， 为大肠癌肝转移治疗的进展 作出了重要贡献。 新辅

8、助化疗， 是指以提高手术切除率和根治性， 并改善整体治 疗效果而于手术前给予的化疗。 大肠癌肝转移患者进行新辅助治疗， 主要基于以 下几方面原因：1. 对于肝转移病灶可切除患者，新辅助治疗可提高 R0 手术的机会，增加术后 残余肝脏的体积，并为术后化疗方案的选择和预后评估提供依据；2. 对于肝转移灶不可切除患者， 规范的新辅助化疗可使 30左右患者转为可手 术切除，且这些患者的五年生存率与那些初始即能手术切除者相仿；3. 新辅助化疗还可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择；4. 新辅助化疗的疗效，还可能作为患者预后评估的一个指标 。 有鉴于此，我们推荐在以下情况可考虑给予患者新辅助化疗：1. 对于因肿瘤的大小、数目、分布等原因不能在保证足够残余肝的情况下实施R0 切除手术的初始“不可手术切除”患者；2. 对于 2 和 3 类初始即“可手术切除”的患者（见“手术切除”部分） 。 关于大肠癌肝转移的新辅助化疗，本指南强调两点：1. 化疗方案必须是包含奥沙利铂（oxaliplatin ）或/和伊立替康（irinotecan）和5氟尿嘧啶（5- FU）或卡培他滨（capecit

9、abine的治疗方案；2. 对于以“不可手术切除”转为“可手术切除”为目的的患者，在患者可以耐 受的前提下，术前化疗可采用短期多药联合、足量密集型方案，也可联合分 子靶向药物。关于化疗时间，我们推荐手术前至少进行 23 周期，手术后根据病理及化 疗后影像学评价结果选择辅助化疗方案。对于两周方案，共进行 12 周期（包括 手术前的周期）；对于三周方案，则总共需进行 8 周期（专家意见）。化疗途径的选择， 包括全身化疗、 经肝动脉插管化疗以及二种途径相结合的 化疗。鉴于目前尚无强有力证据表明何种途径更优， 尤其缺乏经肝动脉插管化疗 的资料，我们推荐依据患者的具体情况选择化疗途径， 并鼓励进行此方面的临床 试验研究（专家意见） 。针对血管生成因子的分子靶向药物的应用提高了大肠癌肝转移新辅助化疗 的有效率， 为更多患者带来了治愈机会。 但高昂的价格以及增加手术风险的可能 也限制了其广泛应用。需要注意的是，目前资料多来自回顾性研究、总结和小样本的前瞻性研究， 尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。我们鼓励进行此方面的临床试 验。二 . 辅助化疗辅助化疗的目的是降低术后肿瘤的复发率。 同新辅助化疗一样， 辅助化疗的 有效性也缺少强有力的前瞻性随机对照的试验资料支持。所以，对于接受了 R0 手术切除的大肠癌肝转移患者，我们推荐：1. 鼓励患者参加各种相关临床试验，以寻找更有效的治疗方案；2. 对未参加临床试验的患者，含草酸铂或伊利替康的化疗方案是一种可选 择的治疗。化疗方案的选择，可依据患者术前的用药情况而定。三 . 姑息化疗 姑息化疗是针对初始和经过规范治疗后都无法手术切除的大肠癌肝转移患 者，目的是改善患者的生存质量和延长生存期。此类患者，必须进行严密随访， 以评估其是否有再次手术或接受其它局部治 疗的可能。经过“姑息治疗” ，部分患者可能会有接受治愈性手术的可能。化疗方案的选择，依照“辅助化疗”部分推荐内容执行。本

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