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医院手术安全管理调查表

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3、次（2009年1月12月）年门诊人次（2009年1月12月）年急诊人次（2009年1月12月）1.2 医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日）1.2.1手术间总数个；其中，住院手术间个;门诊手术间个； *洁净手术间个；其中，百级个；千级个；万级个*非洁净手术间个1.2.2*麻醉恢复室: 无有如有，共有床位张 1.3 年手术数量例（2009年1月12月）其中，住院手术数量例门诊手术数量例急诊手术数量例1.4人员情况（截至2010年10月31日）1.4.1 医院共有手术医师名，其中，主任医师名副主任医师名主治医师名住院医师名1.4.2 医院共有麻醉医师名其中，主任医师名副主任医师名主治医师名住院医师名1.4.3 医院共有手术室护士名其中，主任护师名副主任护师名主管护师名护师名护士名在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有名2 手术安全核查2.1 *实施手术安全核查制度：是否2.2 已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）住院手术门诊手术急诊手术全部手术2.3 未实施手术安全核查

4、制度的，请填写拟准备实施的：实施时间尚未准备实施的：原因（请注明） 2.4 手术病人到达手术室的方式 ;手术室护士接病房的护士送其它方式(请注明具体方式) 2.5 手术病人离开手术室的方式：（可多选）手术室护士送手术医师送麻醉医师送病房的护士接其它方式(请注明具体方式) 2.6 *手术病人身份识别措施病房：*腕带识别其它(请注明具体方式) 门诊：腕带识别其它(请注明具体方式) 急诊：腕带识别其它(请注明具体方式) 2.7 主持手术安全核查人员：（可多选）手术医师麻醉医师手术室护士2.8 查对方式手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对麻醉医师、手术室护士共同查对手术医师、麻醉医师共同查对手术医师、手术室护士共同查对其它(请注明具体方式) 2.9 实施手术安全核查的时间：（可多选）麻醉实施前手术开始前离开手术室前其它时间 2.10 手术病人的病历与检查资料*有明确的资料交接程序：是否*按照手术安全核查表进行核查：是否其它(请注明具体方式) 2.11 麻醉师工作环节2.11.1 *手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：两位麻醉师负责一

5、位病人一位麻醉师负责一位病人其它(请注明具体方式) 2.11.2 *手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：两位麻醉师负责一位病人一位麻醉师负责一位病人其它(请注明具体方式) 3 手术安全质量控制3.1 手术病人用药、输血管理制度及流程有无3.1.1 *麻醉类药物的登记制度有无如有，请填写负责人员；部门登记制度具体内容（可附后）3.1.2 输血核对制度有无如有，请填写核对人输血核对制度具体内容（可附后）3.2 *手术标本管理制度有无手术标本交接制度有无如有，请填写交接制度具体内容（可附后）3.3 手术患者体位的管理制度有无（以下可多项选择）体位摆放者医生护士麻醉师*术中体位的管理医生护士麻醉师3.4 医院感染管理制度及流程有无3.4.1 预防性使用抗菌药物的时间地点 3.4.2 手术备皮的时间地点 3.4.3 手术器械灭菌地点和方式手术器械灭菌地点：（可多选）手术室内灭菌医院消毒供应中心其他手术器械灭菌方式（1）一般器械：灭菌方式地点（2）腔镜器械：灭菌方式地点（3）精密器械：灭菌方式地点（4）其他 3.4.4 医院使用外来器械是否如是，外来器械管理方式（请注明） 3.4.5 预防病人低体温的措施有无如有，请填写具体措施（可附后）3.4.6 职业防护及处理措施有无如有，请填写具体措施（可附后）锐器伤的防护措施发生锐器伤后的处理方法喷溅的防护措施发生喷溅后的处理方法 3.4.7 医疗废物分类管理制度及流程有无*病理性废物处理方法（可附后）3.4.8 使用后的锐器的清洗方法：（可多选）酶洗机器清洗手工清洗超声波清洗请列举3种以上不同锐器的清洗处理方法 3.5 手术用物清点制度及流程有无清点人员：手术医师洗手护士巡回护士其他 3.6 洁净手术间的管理制度

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