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85页1、滨医临床专业OSCE考试第一站-病例分析【第一部分】1st闭合性腹部损伤一、病例摘要:男性,42岁,上腹部撞击伤后疼痛2小时。2小时前,患者在某金矿作业时,被巨石撞击至上腹部,遂感疼痛不适,且呈进行性加重。不伴恶心、呕吐,无昏迷及意识障碍,无胸闷、气急、呼吸困难等表现。未大便,小便正常。体格检查:T37.6,P110次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。神志清,精神尚可,睑结膜苍白,巩膜无黄染,胸部无压痛,未触及异常,心肺听诊正常。腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围85cm擦痕。腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常规示:WBC10.5109/L,GR85%,RBC2.251012/L,Hb85g/L,HCT0.25。腹部B超提示:脾窝及盆腔积液。问题:1、依据病历资料,该患者最应该考虑什么诊断?2、诊断依据是什么?3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?4、如果要行手术治疗,病情允许的条件下,该患者还应进一步做哪些化验及检查?5、应采取的治疗原则和措施有哪些?二、评
2、分标准(一)初步诊断(3分):闭合性腹部损伤;脾脏破裂。(二)诊断依据(5分):1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。2、体格检查:P110次/分,BP90/60mmHg。睑结膜苍白,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围85cm擦痕。腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。4、血常规示:WBC10.5109/L,GR85%,RBC2.251012/L,Hb85g/L,HCT0.25。5、腹部B超提示:脾窝及盆腔积液。(三)还应考虑的疾病(3分):1、肝破裂:腹部疼痛较重,B超或CT检查提示肝周积液明显。右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。剖腹探查可明确诊断。2、空腔脏器破裂:腹部疼痛剧烈,弥漫性腹膜炎明显。血象增高,腹部透视可见膈下游离气体。腹部穿刺。3、肠系膜血管破裂:腹痛较轻,CT检查提示腹腔积液,腹部透视未见膈下游离气体。(四)还应做的进一步化验及检查(3分):腹部透视、血型、血交叉、输血前四项(表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体)、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。(五)治疗原则(1分):急诊行
3、剖腹探查、脾脏切除术。2st病毒性肝炎病例一一、病例摘要:男性,44岁,发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血。查体:神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。化验:ALT176U/L,TBIL85mol/L问题1、该患者的初步诊断是什么?2、诊断依据有哪些?3、还应检查哪些项目?4、治疗原则有哪些?二、评分标准(满分15分)(一)诊断(5分)慢性乙型病毒性肝炎(二)诊断依据(4分)1、发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血;2、巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣;3、ALT176U/L,TBIL85mol/L。(三)进一步检查(3分)1、肝胆脾彩超;2、血凝分析;3、血常规;4、甲胎蛋白;5、HBV-DNA;6、乙肝五项。(四)治疗原则:(3分)1、一般治疗;2、改善和恢复肝功能;3、免疫调节;4、抗肝纤维化;5、抗病毒治疗。病例二一、病例摘要:10岁男孩,近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。查体:巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及化验:ALT500U,胆红
4、素85.5mol/L,抗HAV-IgM()。问题1、该患者的初步诊断是什么?2、诊断依据有哪些?3、还应检查哪些项目?4、治疗原则有哪些?二、评分标准(满分15分)(一)诊断(5分)甲型病毒性肝炎(二)诊断依据(4分)1、近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄;2、巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及;3、ALT500U,胆红素85.5mol/L,抗HAV-IgM()。(三)进一步检查(3分)1、肝胆脾彩超;2、血凝分析。(四)治疗原则:(3分)1、一般治疗;2、改善和恢复肝功能;3、免疫调节。病例三一、病例摘要:男性,65岁,发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血。查体:神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。化验:ALT176U/L,TBIL85mol/L问题1、该患者的初步诊断是什么?2、诊断依据有哪些?3、还应检查哪些项目?4、治疗原则有哪些?二、评分标准(满分15分)(一)诊断(5分)慢性丙型病毒性肝炎(二)诊断依据(4分)1、发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血
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