医学试题：诊断病理学思考题(1)

1、诊断病理学思考题简答题：1、 快速冰冻诊断不适合哪些组织？a.疑为恶性淋巴瘤。b.过小的标本（检材长径小于0.2厘米）。c.术前易于进行常规活检者。d.脂肪组织、骨组织、钙化组织。e.需要查核分裂像判定良恶性的肿瘤f.主要根据生物学行为来判定良恶性的肿瘤g.具有传染性的标本2、 胃间质瘤危险度判定标准？在2002年Fletcher等提出: 依据肿瘤大小和核分裂相作为指标, 应用危险度代替良恶性, 将GIST危险度分为4级, 即极低、低、中和高度侵袭危险性, 而不再用良恶性划分GIST(表1). 该方案认为肿瘤直径小于2 cm, 其生物学行为是非侵袭危险性或仅具有极低的侵袭危险性, 而一旦肿瘤超过2 cm则就增加了其复发或转移的可能Miettinen等对大量病例研究后, 相应又对GIST危险度提出了新的方案(表2), 这项新的方案整合了肿瘤大小、核分裂相及肿瘤发生的部位, 更能对发生于胃和小肠的GIST作出较为准确的危险度评价. 由于肿瘤破裂引起腹腔内积血是一项非常有价值的临床预后指标, 在此基础上, 美国国立卫生研究院(NIH)最近又重新讨论并报道原发GIST的危险度分级方案(表3),

2、 将肿瘤破裂列为高度危险性GIST, 认为不论肿瘤大小和核分裂数, 一旦肿瘤发生了破裂即认为具有高度危险性, 该方案在中国人群中同样适用. 3、 脱落细胞判定恶性细胞核的改变有哪些？1.胞核增大、大小不等，可形成巨核，核浆比例增大。2.胞核染色质增多，分布不均匀，呈粗颗粒状，核膜增厚。3.胞核形状不一致，圆形、不整形、分叶状4.核仁增大，有时可见多个核仁。5.形成单核瘤巨细胞或多核巨细胞。6.核分裂象增多。7.呈现病理性核分裂象。1、2、4、5、7最有价值。4、 肺神经内分泌肿瘤的分类和划分标准？分类：低度恶性典型类癌、中度恶性不典型类癌、高度恶性大细胞神经内分泌肿瘤、小细胞癌划分标准：（1）这四种类型的神经内分泌肿瘤在光镜下均表现不同程度的神经内分泌形态特征，包括器官样癌巢、栅栏状、小梁状和菊形团样结构。（2）这四种类型的神经内分泌肿瘤主要鉴别特征即核分裂活性和有无坏死的存在。1、 典型类癌核分裂像 2个/ 10HPF ,坏死阴性。2、 不典型类癌核分裂像 210 个/ 10HPF ,通常为点状坏死。3、 大细胞神经内分泌肿瘤核分裂像 11 个/ 10HPF ,中位数 70 个/10

3、HPF ,伴有较大面积的坏死 ,细胞体积大 ,胞浆丰富 ,核仁明显 ,泡状或粗的染色质 ,细胞多角形。4、 小细胞癌核分裂像 11 个/ 10HPF ,中位数 80 个/10HPF ,常见大片坏死。细胞小 ,圆形或卵圆形 ,细胞核呈细颗粒状 ,深染 ,核仁不清 ,核分裂像常见 ,胞浆稀少以致在常规切片中不易看到。（3）典型和不典型类癌均属低度或中度恶性肿瘤 ,占肺肿瘤的 1 %2 %。大细胞神经内分泌肿瘤和小细胞癌属高度恶性肿瘤 ,占所有肺恶性肿瘤的15 %25 %。典型与不典型类癌患者的年龄较大细胞神经内分泌肿瘤和小细胞癌患者明显年轻 ,多无吸烟史 ,而大细胞神经内分泌肿瘤和小细胞癌患者多有吸烟史。（4）在肺神经内分泌肿瘤中 ,典型类癌分化最好 ,恶性度最低 , 临床症状不多见,预后好,5 年生存率达90 %以上。小细胞癌分化最差 ,恶性度最高，生长迅速、转移快，预后差。而不典型类癌和大细胞神经内分泌肿瘤恶性程度介于两者之间 ,其预后有明显差别，不典型类癌的预后较典型类癌差，而大细胞神经内分泌肿瘤的预后较不典型类癌更差 5、 请说出T、B细胞淋巴瘤常用的标记物？ 在免疫表型上，CD2

4、、CD3、CD4、CD7和CD8是T细胞及其肿瘤的标志物，CD10、CD19、CD20和表面Ig是B细胞及其肿瘤的标记，幼稚的B细胞和T细胞（淋巴母细胞）表达末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）,区别于幼稚的髓样细胞和成熟的淋巴细胞肿瘤。6、 甲状腺乳头状腺癌镜下常见的特征性改变有哪些？肉眼：肿瘤一般呈圆形，直径约23 cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma），肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜：癌乳头形成，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体（psammoma bodies），有助于诊断。乳头上皮可单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃状，有核沟。7、 Gleason分级的分级系统的特点与原则1. Gleason分级的原则与意义根据预后资料，把前列腺癌归并为5种类型。与预后最好相关联的是分化最好的结构类型, 称为Gleason 1级；与预后最差相关联的是分化最差的结构类型,称为Gleason 5。由于Gleason分级与生物学行为和预后关联

5、良好，成为制定前列腺癌治疗方案的重要参考指标。2004年版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类和AJCC /U ICC的肿瘤分期最新版( 2002 年)都已将Gleason分级纳入。2. Gleason分级系统的特点：(1)仅依常规HE切片判断,不需特殊染色和免疫组织化学。(2)分级的决定因素是肿瘤的组织结构，在某些级别,细胞形态有参考价值，但核的形态不是分级的指标。(3)根据肿瘤组织结构,分为5种类型,或称级别( grade) 。(4) Gleason评分= 主要结构类型(级别) + 次要结构类型(级别) ,其范围为210。最低的为1 + 1 = 2,最高的为5 + 5 = 10。(5)从治疗和预后的角度,目前多认为Gleason评分可以划分为4组: 24, 56, 7, 810。8、 膀胱尿路上皮肿瘤的分类？2004年WHO分类(尿路上皮肿瘤)尿路上皮肿瘤浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化伴腺分化伴滋养叶细胞分化巢状型微囊型微乳头型淋巴上皮瘤样浆细胞样肉瘤样(伴或不伴异源性成分)巨细胞未分化非浸润性尿路上皮肿瘤尿路上皮原位癌非浸润性乳头状尿路上皮癌,高级别(N IHGC)非浸润性乳头状尿路上皮

6、癌,低级别(N ILGC)非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤，低度恶性潜能( PUNLMP)尿路上皮乳头状瘤内翻性尿路上皮乳头状瘤4) 新变化的特点 完全采纳了WHO和国际泌尿病理学会(WHO / ISUP) 1998年推荐的尿路上皮肿瘤的分类和分级方案。 浸润性尿路上皮癌和非浸润性尿路上皮癌均分为低级别( low grade)和高级别( high grade)两级，而不是沿用多年的三级分级系统。这些改变对非浸润性尿路上皮乳头状肿瘤的诊断影响最大。5) 尿路上皮肿瘤分类的含意 肯定了良性尿路上皮肿瘤的存在。 定义了尿路上皮的交界性病变或中间型肿瘤。 强调了尿路上皮癌的浸润在治疗与预后中的意义。9、 纤维瘤病的共同特点。a.肿块没有包膜，呈浸润性生长b.由分化良好的纤维母细胞增生形成。c.增生的纤维母细胞境界清楚，无异型性，呈束状排列。d.染色质点彩状，有小核仁。可见核分裂像，无病理性核分裂。e.胶原纤维穿插于细胞间。10、 软组织肿瘤新分类的特点。1) 新分类从原来的十四类减少为九类，一些传统的观念发生了变化。2) 新分类将发生在特殊部位和器官的一些软组织肿瘤分散列在其它系统肿瘤分类的分册中介

7、绍。3) 新分类增加了许多新的软组织肿瘤类型。4) 新分类对软组织肿瘤的生物学行为重新作了精确的定义。a良性：大多数不复发，即使复发为非破坏性，局部完整切除几乎都能治愈，极罕见情况下(1/5万)，形态学良性肿瘤可发生远处转移，但形态学检查完全不能预测。b中间性（局部侵袭性）：常局部复发，伴浸润和局部破坏性生长，但无转移潜能。c中间性（偶有转移性）：除局部侵袭性生长外，偶能引起远处转移，转移率2%，无可靠的组织形态预测转移。d恶性：除局部破坏性生长和复发外，还能发生远处转移。可分为低度、中度和高度恶性三类。转移率大多20%-100%，低度恶性肉瘤转移率仅2%-10%，但局部复发时，恶性程度增高。5) 新分类强调临床和遗传学资料的重要性。论述题1、 患者，女性，42岁，一周前突然发现左颈部肿物，请用学习过的知识分析肿物可能的发生？因为肿物是一周前发现的，所以首先排除先天性病变。这一左颈部肿物有可能是该处原发的或者是转移而来的。其中原发性肿物有可能是肿瘤性或非肿瘤性病变，非肿瘤性病变可以考虑炎症或结核，如淋巴结炎、淋巴结结核等；局部肿瘤性肿物又可分为良性和恶性，其中良性肿物可以为 ，恶性肿物

8、可以为淋巴瘤。若为转移性肿物则大多数为恶性转移瘤，极少数为良性肿瘤。2、 患者，女性，61岁，七年前发现右下肺肿块，术后病理证实为“细支气管肺泡癌（中分化）”。同时发现左下肺小块高密度影，直径约为0.5cm。未予处理。术后病人未作其它治疗。左下肺阴影缓慢增大，近半年有加速趋势。试问最有可能的诊断是什么？可以利用哪些病理学方法明确诊断？哪些病理学方法不适用于此病例？并分别阐述理由？细支气管肺泡癌（多发，肺内播散）适用方法：快速冰冻切片细胞学涂片不适用方法:与肿块发生的位置有关支气管镜检查：靠近胸膜者不能适用，因为支气管镜不能进入病灶。穿刺活检：远离胸膜者不适用，有可能会取不到组织并可能并发气胸血气胸。3、 患者，男性，35岁。头痛2月，进行性加重伴癲痫1月就诊。CT检查右侧颞叶低密度占位，边界相对清楚，肿瘤内无钙化和囊性变。MRI检查T1W低密度影，T2W显示边缘高密度，术中所见：肿瘤在灰质下2cm处，与周围组织无明显界限，无出血、坏死。请问最可能的诊断是什么？WHO 最新分级标准？需要与哪些疾病鉴别？依据如何？1、低分化的胶质瘤。2、世界卫生组织将胶质瘤分为4类，恶性度从低度到高度。1

9、级为良性，2级为低度恶性，3级4级为高度恶性。WHO一级胶质瘤（毛细胞性星形细胞瘤）：手术是可以治愈性的。如果在术后影像上有残余肿瘤，则可行第二次手术切除整个肿瘤。放疗和化疗对此类肿瘤极其有限。 WHO二级胶质瘤（低度恶性胶质瘤）：手术是非功能区肿瘤的最主要的治疗手段。对于40岁以下的肉眼全切的病人，无需额外的其他治疗。对于40以下的不全切除的肿瘤病人以及病人年龄大约40岁不管是否全切都应该进行放疗。 WHO三级胶质瘤（间变星形细胞瘤）：需要手术来达到组织病理诊断和减小肿瘤体积。病人应当进行放疗和化疗。 WHO四级胶质瘤（多形性胶质母细胞瘤）：同样需要手术来达到组织病理诊断和减小肿瘤体积。术后放疗（剂量在60Gy左右）。化疗手段包括卡莫司汀，联合方案PCV（甲基苄肼，环己亚硝脲和长春新碱），或者替莫唑胺用来对肿瘤生长进行控制。依照胶质瘤细胞分化、良恶性的四级分类法，将胶质瘤分为四级。以胶质瘤中最多见的星形细胞瘤为例，分为星形细胞瘤、级。级者，瘤细胞大小、形态、染色均匀一致，分化良好，属良好；级者，部分瘤细胞大小不一，但无瘤细胞分裂相或仅偶见之，介于良性、恶性之间，临床病理发展趋向属恶性；级与级者，瘤细胞分化不良，大小、形态不一，深染，核分裂相多，可见瘤巨细胞，属恶性，习称多形性胶质母细胞瘤。3、与高分化的胶质瘤和脑膜瘤鉴别

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